挪威老年自杀前精神卫生保健接触与诊断的年龄和性别差异：一项基于全国注册资料的巢式病例对照研究

《Journal of Affective Disorders》：Mental healthcare contact and diagnoses prior to suicide among older adults in Norway: A register-based nested case–control study

　　

背景：自杀（suicide）是全球重大公共卫生问题，在多数国家中老年男性发生率最高。由于人口老龄化，老年人自杀死亡人数正在增加，但老年自杀受到的研究关注有限。自杀原因具有多因素性，精神健康问题在其中作用突出。心理尸检（psychological autopsy）研究提示，大多数自杀死亡的老年人患有精神障碍，估计为70%–90%，最常见为抑郁障碍（depressive disorders）。由于精神健康问题可在初级和专科医疗中被识别和治疗，这些服务的可及性对自杀预防重要。一项覆盖所有年龄组的系统综述发现，超过半数自杀死亡者曾接触精神卫生服务，约三分之一在死亡前一年内接触，女性和50岁及以上者比例最高。一项覆盖所有年龄的挪威报告显示，45%自杀死亡者在生命最后一年接触过专科精神卫生保健（specialized mental healthcare），但老年人的比例未知。一项瑞典研究发现，65岁及以上者中三分之一在自杀前一年接受过精神科照护；一项丹麦研究发现，男性和高龄老人较少接触医院精神科照护。挪威一项全国性分析覆盖3.5亿次初级保健咨询，报告近半数患者至少有一次因精神健康相关担忧就诊，凸显初级保健中精神健康问题的高负担。2006—2015年挪威60岁及以上自杀死亡者中，约90%在死亡前一年接触全科医生（general practitioner, GP），一般人群约85%。精神健康相关咨询在自杀死亡者中更频繁，女性差异更大，提示接触模式应按性别分析。很少研究考察老年自杀前精神卫生保健接触，且据研究人员所知，没有研究按性别和年龄详细划分初级和专科精神卫生保健。对老年自杀死亡者与一般人群医疗接触差异的理解有限，对自杀前未参与精神卫生服务的大亚组知之甚少。识别这些亚组对理解晚年自杀风险和改进预防策略必要。需要关联全国人群登记，以全面调查精神卫生保健接触、社会人口学特征和诊断模式。总体目的：比较老年自杀死亡者与一般人群对照组的精神卫生保健接触和诊断。首先描述死亡前一年精神卫生保健接触，按性别和年龄分为专科精神卫生服务、因精神健康相关问题接触初级保健医生、无精神卫生保健接触。其次描述病例在专科精神卫生服务中的诊断组分布及初级保健医生咨询中记录的精神健康诊断。最后描述不同精神卫生保健接触类别中病例和对照的社会人口学特征。基于既往研究，研究人员预期病例精神卫生保健接触更多，老年男性因精神健康问题在自杀前接触卫生服务少于女性。方法：使用六个挪威全国健康和行政登记，通过唯一识别码链接个体水平数据。结局变量自杀死亡来自挪威死因登记。专科精神卫生服务信息来自挪威患者登记，初级保健咨询数据来自挪威健康报销控制与支付数据库。社会人口学变量来自全国教育数据库、挪威人口登记和挪威社会保险数据库。研究人群为2009—2021年60岁及以上自杀死亡者，通过国际疾病分类第10版（International Classification of Diseases 10^th Revision, ICD-10）X60–X84和Y87.0识别。排除登记状态为移出或缺失者。采用巢式病例对照设计（nested case–control study），风险集抽样（risk-set sampling）无替换。每例自杀死亡者随机选择20名对照，按性别和年龄匹配，分配索引日期。观察窗口为自杀前365天。变量包括专科精神卫生保健、仅初级精神卫生保健、无精神卫生保健接触。诊断组基于ICD-10 F章和国际初级保健分类第二版（International Classification of Primary Care, second edition, ICPC-2）P章。统计采用描述分析，条件logistic回归（conditional logistic regression）支持分析，报告发生率比（incidence rate ratio, IRR）和95%置信区间（confidence interval, CI），使用STATA 17。结果：2009—2021共登记2010例60岁及以上自杀，纳入2002例，72%男性。53%为60—69岁，29%为70—79岁，18%为80岁及以上。专科接触者中93%最近接触精神卫生服务，7%接触物质使用服务；62%为门诊，38%为住院。仅初级接触者中92%最近咨询全科医生，8%咨询急诊初级服务。病例精神卫生保健接触随年龄下降：专科比例下降，无接触增加。对照中接触少见，大多数无接触。女性病例专科接触多于男性，尤其在70—79岁（42% vs 22%）和80岁及以上（33% vs 13%）。男性更常无接触，最老组为61% vs 27%。仅初级接触随年龄稳定，性别差异较小，女性稍多，最老组为26% vs 40%。条件logistic回归支持描述模式，有接触者自杀IRR高于无接触。专科病例661例（33%），抑郁35%最常见，精神病和双相14%，焦虑13%，物质使用11%，器质性4%，其他5%，无注册精神障碍18%。初级病例502例（25%），抑郁36%最常见，焦虑13%，睡眠障碍17%，急性应激5%，精神病和双相6%，痴呆或记忆问题5%，物质使用7%，其他9%。社会人口学：无接触病例更常低教育、未婚/离异/丧偶、无子女、低收入、退休、独居；对照更常高教育、已婚、有子女孙辈、高收入、就业、与他人同住。结论：研究人员的发现表明，死于自杀的老年人精神卫生保健接触按年龄和性别存在显著差异。抑郁是核心因素，强调预防、早期发现和治疗重要性。加强识别、转诊路径，并制定年龄和性别特异性预防策略，尤其提高老年男性服务参与，可能改善晚年自杀预防。

论文解读

自杀（suicide）是全球重大公共卫生问题，多数国家老年男性自杀率最高。人口老龄化使老年自杀死亡人数增加，但老年自杀研究关注有限。自杀原因多因素，精神健康问题尤其重要；心理尸检（psychological autopsy）研究提示70%—90%老年自杀死亡者存在精神障碍，最常见为抑郁障碍（depressive disorders）。精神健康问题可在初级卫生保健（primary healthcare）和专科精神卫生保健（specialized mental healthcare）中识别治疗，故服务可及性对预防重要。既往系统综述显示，超过半数自杀死亡者曾接触精神卫生服务，约三分之一在死亡前一年内接触，女性和50岁及以上者最高。挪威全年龄报告显示45%自杀死亡者生命最后一年接触专科精神卫生保健，但老年人比例未知。瑞典65岁及以上研究显示三分之一自杀前一年接受精神科照护，丹麦研究显示男性和高龄老人较少接触医院精神科。挪威3.5亿次初级保健咨询分析显示近半数患者至少一次因精神健康担忧就诊。2006—2015年挪威60岁及以上自杀死亡者约90%死亡前一年接触全科医生（general practitioner, GP），一般人群约85%，精神健康相关咨询更频繁，女性差异更大。少有研究考察老年自杀前精神卫生接触，且无按性别年龄细分初级与专科；对未接触亚组了解有限。因此，研究人员开展本研究，比较老年自杀死亡者与一般人群对照的精神卫生保健接触和诊断，并描述诊断与社会人口学特征。

研究人员开展基于全国登记的巢式病例对照研究（nested case–control study），纳入2009—2021年60岁及以上自杀死亡者与一般人群对照，按性别和年龄匹配，描述死亡前一年精神卫生保健接触、诊断分布及社会人口学特征。结果显示，老年自杀死亡者死前精神卫生保健接触常见，但接触模式随年龄和性别显著变化；女性专科接触更多，男性无接触更多；抑郁是最常见诊断。意义在于提示初级和专科医疗均为晚年自杀预防关键场域，需针对性提高识别、转诊和老年男性服务参与。

关键技术方法：研究使用六个挪威全国健康和行政登记，通过唯一识别码链接个体数据，包括挪威死因登记、挪威患者登记、挪威健康报销控制与支付数据库、全国教育数据库、挪威人口登记和挪威社会保险数据库。样本队列来源为2009—2021年60岁及以上自杀死亡者，依据ICD-10 X60–X84和Y87.0识别。采用巢式病例对照设计，风险集抽样无替换，每例匹配20名对照，按性别和年龄匹配并设定索引日期，观察窗口为死亡或索引日期前365天。暴露分为专科精神卫生保健、仅初级精神卫生保健和无精神卫生保健接触。诊断采用ICD-10 F章和ICPC-2 P章。统计采用描述分析和条件logistic回归，报告IRR及95%CI，使用STATA 17。

研究结果。总体结果：2009—2021年共登记2010例60岁及以上自杀，纳入2002例，72%男性；53%为60—69岁，29%为70—79岁，18%为80岁及以上。病例中专科精神卫生保健接触为33%，仅初级接触为25%，无接触比例随年龄增加；对照大多数无接触。女性病例专科接触高于男性，70—79岁为42% vs 22%，80岁及以上为33% vs 13%；男性无接触更高，最老组为61% vs 27%。仅初级接触在各年龄较稳定，女性稍高。条件logistic回归支持有接触者自杀IRR高于无接触。专科病例中，抑郁35%最常见，精神病和双相14%，焦虑13%，物质使用11%，器质性4%，其他5%，无注册精神障碍18%。初级病例中，抑郁36%最常见，焦虑13%，睡眠障碍17%，急性应激5%，精神病和双相6%，痴呆或记忆问题5%，物质使用7%，其他9%。

3.1 初级精神卫生保健中病例的注册精神健康诊断：通过分析502例仅初级精神卫生保健接触病例，研究人员发现抑郁为最常记录诊断（36%），女性高于男性；焦虑13%，睡眠障碍17%且男性更多，急性应激5%，精神病和双相6%，痴呆或记忆问题5%，物质使用7%，其他9%。

3.2 社会人口学因素与医疗接触类别：通过比较不同接触类别病例和对照，研究人员发现无精神卫生保健接触病例更常有低教育、未婚/离异/丧偶、无子女、低收入、退休和独居；对照更常高教育、已婚、有子女孙辈、高收入、就业和与他人同住。

讨论部分。4.1 精神卫生保健接触：约三分之一病例死前12个月接触专科精神卫生服务，与既往研究一致，提示该群体可能为严重、复发或复杂精神障碍高风险人群；专科服务是自杀预防关键，需定制治疗、安全计划和出院等高危过渡期密切随访。女性专科接触更多，男性更多无接触，讨论中提示可能与女性诊断患病率和求助行为较高、男性求助少且就诊晚、症状表达和医生识别差异、性别规范与污名等有关。专科接触随年龄下降，最老和男性无接触最高，讨论中提示可能与老年人专科优先度低、精神症状识别不足、心理痛苦躯体化表现和求助减少有关。无接触者可能包括未诊断抑郁、不愿求助或被躯体疾病、认知下降和社会隔离掩盖者。病例较对照更常仅初级接触，凸显全科医生治疗老年人精神障碍和作为专科守门人的作用；该比例随年龄稳定，提示最老老人也求助初级保健，及时转诊或干预重要。抑郁诊断在专科35%、初级36%，强调晚年自杀中抑郁核心地位，需及时识别治疗。4.2 优势与局限：优势包括全国登记覆盖完整、减少选择偏倚、跨登记链接可同时评估专科和初级接触，挪威公立普遍医疗体系支持健康服务利用高捕获。局限包括行政数据可能错分，自杀登记和诊断记录存在误差；数据仅限精神卫生，缺乏躯体医疗、用药和非F诊断，限制对躯体疾病、共病、疼痛和功能下降影响的分析；专科诊断限制于ICD-10 F章，18%归为无注册精神障碍，不代表无症状；初级仅纳入P诊断，可能低估初级接触；未检查共病、次要诊断、严重度和治疗反应；专科数据2010年后较完整，早期登记不足；未纳入其他市政健康社会服务及心理社会、功能状态和非正式照护。4.3 意义与未来研究：大量老年人在多层级医疗中因精神健康问题接触服务，提供干预机会；应加强自杀风险识别、转诊路径和初级专科协作，并按年龄性别定制预防，尤其提高男性服务参与。老年抑郁绝对数预计随人口老龄化增加，卫生服务需准备更大评估治疗需求。研究比例低于心理尸检，因依赖常规临床记录，反映已识别记录障碍而非全部障碍；需互补方法。大量无接触者提示需社区检测、外展和躯体医疗中筛查，未来应研究转诊实践、专科障碍和老年男性服务参与，并整合躯体与精神卫生接触及诊断、纳入更完整ICD-10诊断码和更短死前间隔。

研究结论翻译：研究人员的发现表明，在死于自杀的老年人中，精神卫生保健接触按年龄和性别存在显著差异。抑郁成为核心因素，强调预防、早期发现和治疗的重要性。加强识别、转诊路径，并制定针对年龄和性别的预防策略，尤其旨在提高老年男性服务参与度，可能改善晚年自杀预防。