麻醉方式对全膝关节置换术麻醉科资源利用的影响：一项随机对照试验的健康经济学分析

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：The Impact of Anaesthesia Method on the Use of Anaesthesia Department Resources in Total Knee Arthroplasty

　　

背景：椎管内麻醉与全身麻醉在全膝关节置换术中似乎能带来相似的健康相关结局。然而，为了实现经济和环境可持续的医疗保健，还应考虑其他因素。当前指南推荐优先选择区域麻醉和全凭静脉麻醉以减少环境影响。本研究分析了全膝关节置换术中椎管内麻醉与全凭静脉麻醉相关的时间、成本和一次性材料消耗。 方法：共395例接受全膝关节置换术的患者被随机分配至椎管内麻醉组或全身麻醉组。评估指标包括总手术室时间、非操作性手术室时间、麻醉后监护病房停留时间、影响血流动力学的药物使用情况，以及动脉置管和导尿的需求。此外，研究人员还评估了两种麻醉方法中一次性设备和药物产生的财务成本与废弃物量。 结果：麻醉方式不影响手术室时间（中位数152分钟[四分位距136–168分钟]对比150分钟[137–165分钟]，Hodges–Lehmann估计值为2分钟[95% CI –3至6分钟]，p = 0.49）。然而，椎管内麻醉后患者在麻醉后监护病房的停留时间似乎长于全身麻醉后（中位数104分钟[71–148分钟]对比73分钟[49–98分钟]，Hodges–Lehmann估计值为32分钟[95% CI 23–42分钟]，p < 0.001）。低血压药物治疗在全身麻醉组更常见，而高血压药物治疗在椎管内麻醉组更常见。全身麻醉产生的一次性材料更多（1252克对比611克），且药物和设备费用均更高（总费用83欧元对比36欧元）。 结论：采用本研究的麻醉方案时，无论选择何种麻醉方式，膝关节置换患者占用手术室的时长相似，但椎管内麻醉后患者在麻醉后监护病房需要更长的恢复时间。在一次性材料和药物使用方面，椎管内麻醉似乎比全凭静脉麻醉更经济且更节省材料。此外，椎管内麻醉引起需血流动力学干预的低血压的情况少于全身麻醉。 编辑评论：这项健康经济学分析估算了全身麻醉或椎管内麻醉的不同方面如何影响流程和项目成本。研究结果表明，与另一种麻醉方式相比，其中一种麻醉方式可能会产生明显更高的成本，但这取决于材料选择及其他因素。 试验注册：EudraCT (2016-002035-15)

研究背景与问题

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）是治疗膝关节骨关节炎的常见手术，椎管内麻醉（Spinal Anaesthesia, SA）与全身麻醉（General Anaesthesia, GA）均为适宜方法，且现有证据表明两者在疼痛、不良事件及手术效果方面无显著差异。然而，医疗决策不仅应关注临床疗效，还需考虑资源有限性、成本效益与环境影响。医疗卫生系统平均贡献了全球超过5%的国家碳足迹，而手术室（Operating Room, OR）作为医院内能源消耗与排放的主要来源之一，其单次使用物品、麻醉气体及电力消耗尤为突出。例如，挥发性麻醉药地氟烷已被确认为显著的全球变暖贡献者，欧盟已对其采取限制措施；同时，手术室产生的塑料及总废物占医院总量的20%以上，且因污染风险导致处置成本高昂、回收困难。因此，在选择等效的麻醉方式时，评估其对资源利用、成本及环境负担的影响具有重要现实意义。此前虽有指南推荐优先选择区域麻醉与全凭静脉麻醉以减少环境影响，但针对TKA的具体量化比较尚不充分。为此，研究人员开展了此项预设的随机对照试验二次分析，旨在比较SA与GA在TKA中的时间消耗、额外干预、一次性设备使用及成本差异，为负责任的决策提供依据。

研究方法概述

本研究为一项随机对照试验的预设二次分析，于芬兰HUS赫尔辛基大学医院（大型学术医疗中心，年服务人口超200万，年TKA手术量约1500例）进行。研究对象为等待TKA治疗的Kellgren–Lawrence 3–4级膝关节炎成年患者，排除年龄>75岁、体重指数≥40 kg m^-2、ASA分级≥4级等条件后，共395例患者入组，并于手术当日随机分配至SA组（伴镇静，n=200）或GA组（n=195）。数据收集源自电子病历与研究表格，主要结局为总手术室时间，次要结局包括非操作性手术室时间、麻醉后监护病房（Post-Anaesthesia Care Unit, PACU）时间、额外干预措施、相关成本及废物产量。统计分析采用Mann–Whitney U检验及Hodges–Lehmann估计值计算组间差异，分类数据使用卡方检验或Fisher精确检验，并基于原始四组设计（含止血带使用因素）进行了校正分析。一次性设备与药品的成本与重量分别从医院物流与药房服务系统获取，并按实际使用频率计算每例患者的平均值。

研究结果

手术室时间与非操作性手术室时间：两组间的总手术室时间无统计学显著差异（SA组中位数152分钟[四分位距136–168分钟] vs. GA组150分钟[137–165分钟]，Hodges–Lehmann估计值2分钟，95% CI –3至6分钟，p=0.49）。非操作性手术室时间同样未见显著差异（SA组65分钟[56–73分钟] vs. GA组63分钟[55–73分钟]，p=0.42）。

PACU时间：SA组患者在PACU的停留时间显著长于GA组（SA组中位数104分钟[71–148分钟] vs. GA组73分钟[49–98分钟]，Hodges–Lehmann估计值32分钟，95% CI 23–42分钟，p<0.001），该差异被认为具有临床相关性。

血流动力学干预：GA组需要低血压干预的比例显著高于SA组。GA组中，159例患者（82%）接受了血管活性药物推注，18例（9%）接受了持续去甲肾上腺素输注；而SA组对应数字分别为47例（24%）和1例（0.5%）（两项比较p均<0.001）。相反，SA组中更多患者（18例，9%）因高血压接受了拉贝洛尔推注，而GA组仅1例（0.5%）（p<0.001）；但两组间接受可乐定输注的比例无显著差异（SA组8例[4%] vs. GA组2例[1%]，p=0.11）。

废物产生与成本：GA组产生的混合废物总量（1252克/例）约为SA组（611克/例）的两倍。在成本方面，GA组的每例患者总费用（包括一次性设备、药品及血流动力学干预）为82.99欧元，而SA组为35.72欧元，前者亦约为后者的两倍。

讨论与结论

讨论指出，SA组较长的PACU停留时间可能与研究中使用的标准布比卡因剂量（15 mg）偏高有关，该剂量可能导致下肢运动阻滞延长，而调整剂量或使用短效脊髓麻醉药可能缩短PACU时间，但需权衡对麻醉深度与患者满意度的影响。尽管PACU时间延长可能增加理论上的护理成本，但在固定排班且同时护理多名患者的模式下，单例患者30分钟的差异并不直接转化为可削减的开支。研究结果与多项推荐区域麻醉以减少环境影响的指南一致，但与澳大利亚McGain等人的研究（发现SA碳足迹更大）形成对比，后者差异主要源于当地较高的电力碳排放强度（606 vs. 135 g CO₂ kWh^-1）及不同的OR时间与氧气消耗模式。本研究中SA组较低的废物与成本优势虽在单例手术中看似微小，但在大规模关节置换中心年度数千例手术的背景下，可累积为吨级的可避免废物与显著的经济节约。此外，研究强调，个体麻醉医师在促进可持续性方面扮演关键角色——若每日负责两台手术室共2–3例TKA，选择SA而非GA可使日废物减少超过3公斤。研究局限性包括：纳入标准导致人群选择偏倚；未评估非麻醉相关因素（如手术部位常规耗材）、电力与氧气使用及废物的二氧化碳当量排放；无法将结果外推至所有TKA患者。

研究结论：在接受TKA的患者中，麻醉方式不影响手术室时间。SA与更长的PACU停留时间相关。GA需要更多的低血压干预措施，并与更多一次性物品的使用及更高的每例患者成本相关。这些发现支持在无禁忌症的患者中，于类似的麻醉单元优先使用SA，尤其是在减少资源使用与废物成为优先考量时。