《British Journal of Clinical Pharmacology》：Systematic review of clinical trials and cohort studies evaluating HIV post-exposure prophylaxis (PEP) regimens to inform updated Canadian guidelines
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研究人员进行了一项系统综述，基于2017年7月至2024年6月的文献，检索Medline和Embase数据库，纳入关于以下结局的临床试验和队列研究：HIV获得、PEP完成情况、导致停药的不良事件和/或中重度不良事件。两名评审员独立筛选摘要和出版物，并从符合条件
研究人员进行了一项系统综述，基于2017年7月至2024年6月的文献，检索Medline和Embase数据库，纳入关于以下结局的临床试验和队列研究：HIV获得、PEP完成情况、导致停药的不良事件和/或中重度不良事件。两名评审员独立筛选摘要和出版物，并从符合条件的文章中提取数据。在筛选的5226篇摘要中，研究人员检索了112篇全文，最终纳入22篇。研究规模中位数为160名参与者（范围=52–26,988）。所评价的方案包括DTG+TDF/XTC（n=4，18%）、EVG/c/TDF/FTC（n=4，18%）、BIC/TAF/FTC（n=4，18%）、RAL+TDF/FTC（n=4，18%）、EVG/c/TAF/FTC（n=3，14%）、RPV/TDF/FTC（n=2，9%）、DOR/TDF/FTC（n=2，9%）、MVC+TDF/FTC（n=1，5%）、多种蛋白酶抑制剂为基础的方案（n=7，32%）以及含有注射用融合抑制剂albuvirtide的新型组合方案（n=1，5%）；三分之一的试验包含三种或以上方案（n=8，36%）。在考察PEP完成率的研究中（n=12，55%），累计完成率为86.6%（7779/8983次PEP事件），其中RAL+TDF/FTC、BIC/FTC/TAF和DOR/TDF/3TC的完成率最高，分别为96.4%、96.3%和95.0%。PEP耐受性良好，因不良事件导致的停药较少；在有数据的情况下，基于整合酶链转移抑制剂（INSTI）的方案停药率最低，RAL+TDF/FTC为0.5%（两项研究合并）、DTG+TDF/XTC为1.0%（1/99）、BIC/TAF/FTC为1.8%（2/109），albuvirtide方案为0%（0/198）。HIV血清转换罕见（n=5/8134，0.06%），且通常与过早停用PEP或重复暴露相关。结论：多种PEP方案具有高完成率、良好耐受性和罕见血清转换的特点，支持将其纳入临床指南。
**解读文章：评估HIV暴露后预防方案的系统综述——为更新加拿大指南提供证据**
**研究背景与目的**
全球范围内，2023年估计有130万人新感染HIV，这一数字是联合国艾滋病规划署（UNAIDS）2025年目标（37万或更少）的三倍多。在加拿大，尽管2024年新报告诊断数较前一年略有下降，但过去十年新发感染率相对稳定，加拿大并未走上到2030年终结HIV作为公共卫生威胁的既定轨道。这些数据凸显了个人和群体在获取HIV预防工具方面存在的差距，以及扩大预防选项和实施策略的必要性。HIV暴露后预防（PEP）是标准的预防工具，涉及使用28天的抗逆转录病毒药物来预防高危暴露后HIV获得。加拿大首版HIV暴露前预防（PrEP）和非职业性PEP指南于2017年发布，并计划在5年后或当加拿大卫生部批准新药时进行更新。自那时起，PEP领域取得了进展，出现了耐受性、毒性、依从性和可接受性更佳的固定剂量复方制剂，包括基于整合酶链转移抑制剂（INSTIs）的方案（如多替拉韦和比克替拉韦）、进入抑制剂（如albuvirtide和马拉维罗）以及非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTIs，如doravirine）。因此，研究人员于2022年启动了正式的GRADE流程以更新加拿大指南，并进行了系统综述，以总结PEP领域的相关数据和进展。本综述旨在评估临床试验和队列研究中不同PEP方案的HIV获得、完成率、耐受性和毒性结局，为2025年指南更新提供证据基础。
**主要研究结论与意义**
研究人员检索了Medline和Embase数据库（2017年7月至2024年6月），筛选了5226篇摘要，最终纳入22项研究。分析表明，多种常用抗逆转录病毒治疗方案可安全有效地用于HIV PEP。整体上，参与者对28天PEP方案的依从性和耐受性较高，而中重度不良事件和HIV血清转换的发生率较低。具体而言，血清转换仅在8134例经确认的随访检测中发生5例（0.06%），且多数与过早停药或持续高风险暴露相关。这些发现支持将多种PEP方案纳入临床指南，为扩大PEP作为HIV预防策略的应用提供了循证基础，并为更新加拿大指南建立了重要的证据基础。
**主要技术方法**
研究人员在信息专家协助下，通过组合医学主题词（MeSH）和同义词检索MEDLINE和Embase（2017年7月至2024年6月），纳入临床试验和观察性队列研究。两名评审员独立进行标题/摘要筛选和全文审查，提取数据。偏倚风险使用Cochrane协作网的RoB2工具（随机对照试验）和纽卡斯尔-渥太华量表（观察性研究）评估。由于研究间异质性，结果主要采用描述性总结；当同一方案有多个可靠分母的研究时，使用随机效应模型和Freeman–Tukey双重反正弦变换合并比例。样本队列来自加拿大、中国、法国、西班牙、美国、英国、尼日利亚、津巴布韦和印度等多个国家。
**研究结果**
**3.1 研究特征**
共纳入22项研究，包括11项（50%）回顾性队列研究、6项（27%）前瞻性队列研究和5项（23%）临床试验。研究主要在欧洲（50%）进行，其次为亚洲（27%）、北美（14%）和非洲（9%）。多数研究（59%）聚焦于性暴露，其中有2项仅覆盖男男性行为者，另有2项针对性侵幸存者。大多数研究（55%）质量评级为中等，唯一一项直接比较两种PEP方案的随机试验被评估为低偏倚风险。
**3.2 HIV获得**
22项研究均报告了HIV获得结局，其中17项明确报告了3个月或之后的HIV检测结果。在24,340次PEP事件中，8134次有确认的随访HIV检测，仅检测到5例新发HIV感染（占0.061%）。这5例中，3例存在持续的多次高风险暴露，1例提前停止以洛匹那韦/利托那韦为基础的PEP，仅1例在完成完整PEP过程后原因不明发生血清转换，提示真正的“PEP失败”频率介于1/8134（0.012%）和1/9069（0.011%）之间。
**3.3 依从性**
依从性定义为完成28天PEP。12项研究在8983次PEP事件中报告了依从性，但该结局的随访率仅为41.7%。粗略累计PEP完成率为86.6%（7779/8983）。单个方案中，RAL+TDF/FTC（96.4%，来自一项研究）、BIC/TAF/FTC（96.3%，合并估计，253名参与者）和DOR/TDF/3TC（95.0%，合并估计，373名参与者）的完成率最高。性侵幸存者的完成率较低（47.8%，基于一项使用EVG/c/TDF/FTC的研究）。
**3.4 耐受性**
12项研究报告了因不良事件停药的情况。总体上看，基于INSTI的方案耐受性更好：RAL+TDF/FTC的停药率为0.5%（两项研究合并），DTG+TDF/XTC为1.0%，BIC/TAF/FTC为1.8%，albuvirtide方案为0%（0/198）。EVG/c/TDF/FTC和DOR/TDF/3TC的停药率数值上较高，分别为6.1%和9.7%。一项回顾性研究显示，性侵幸存者使用较老方案时停药率高达8.8%。
**3.5 毒性**
中重度不良事件（或3级及以上）的报告质量不均衡，在1100名被评估者中，4.2%（46/1100）发生中重度事件，其中大多数（71.7%）来自一项DOR/TDF/3TC的非随机试验。基于BIC（三项研究，253名参与者）、DTG（两项研究，186名参与者）和RPV（一项研究，158名参与者）的方案未报告中重度不良事件。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本系统综述证实了多种常用PEP方案的有效性和安全性，但受限于比较研究数量少、结局报告异质性高，难以对各方案进行直接比较。随访缺失率高是全球PEP项目中的普遍问题，需要关注。研究强调了PEP完成后对有持续风险者迅速过渡到PrEP的重要性，因为一半的血清转换发生在有持续高风险暴露的个体中。局限性包括检索时间范围限定于2017-2024年、无法进行全面的meta分析以及缺乏方案间比较。
总体而言，研究结果突出了大量联合抗逆转录病毒方案可合理用作HIV PEP，依据是其良好的耐受性、毒性和依从性特征以及PEP使用者中罕见的HIV血清转换。这些数据为更新的加拿大PEP指南提供了重要的证据基础，并展示了支持这一重要HIV预防干预措施不断扩大的证据基础。
