呼吸标本中Pneumocystis jirovecii PCR循环阈值(Ct)对HIV阴性Pneumocystis jirovecii肺炎(PJP)患者机械通气与死亡风险的预后价值：一项回顾性队列研究

《Journal of Infection and Public Health》：Association of PCR Cycle Threshold Values in Respiratory Specimens With Mechanical Ventilation and Mortality in HIV-Negative Pneumocystis jirovecii Pneumonia

背景：Pneumocystis jirovecii肺炎（PJP）是一种可致死的机会性真菌病。该研究评估了Pneumocystis循环阈值（Ct）值对人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性患者机械通气（MV）和死亡率的预后价值。
方法：于2024年4月至2025年3月在一家三级教学医院开展回顾性观察性队列研究。采用实时聚合酶链反应（PCR）检测呼吸道标本中的PJP Ct值。进行logistic回归和Cox比例风险回归，以寻找与MV和死亡率相关的变量。开发了用于MV和死亡率的探索性列线图。
结果：在184例HIV阴性PJP患者中，68例（37%）需要MV，69例（38%）死亡。多变量logistic回归显示，较高的Ct（调整比值比[aOR]=0.755；95%置信区间[CI] [0.632, 0.890]；Benjamini-Hochberg调整P值[q]=0.001）和血小板与白细胞比值（PWR，aOR=0.946；95% CI [0.912, 0.976]；q=0.001）与需要MV的较低几率相关。较高的乳酸脱氢酶（LDH）水平（aOR=1.003；95% CI [1.001, 1.006]；q=0.006）和全身免疫炎症指数（SII，aOR=1.001；95% CI [1.000–1.001]；q=0.001）与需要MV的较高几率相关。Cox分析显示，较高的Ct（调整风险比[aHR]=0.842，95% CI [0.745–0.952]，q=0.009）和白蛋白与球蛋白比值（AGR，aHR=0.283，95% CI [0.122–0.659]，q=0.007）与较低的PJP原因死亡相关，而辅助皮质类固醇（aHR=2.701，95% CI [1.417–5.149]，q=0.007）、年龄较大（aHR=1.029，95% CI [1.005-1.053]，q=0.023）、较高的LDH（aHR=1.001，95% CI [1.001–1.002]，q=0.006）和较高的全身炎症反应指数（SIRI）（aHR=1.054，95% CI [1.020–1.088]，q=0.024）与较高的PJP原因死亡相关。结论：较低的Ct值与HIV阴性PJP患者较高的死亡率相关，可能提供预后信息。年龄较大、辅助皮质类固醇使用、SIRI升高、AGR较低和LDH较高与较高的PJP原因死亡相关，而PWR较低、SII较高和LDH较高与机械通气相关。这些探索性发现需要进一步验证。

Pneumocystis jirovecii肺炎（PJP）是一种由Pneumocystis jirovecii引起的机会性真菌感染，可致命。随着抗逆转录病毒治疗（ART）及针对低CD4⁺细胞计数HIV患者的规范PJP预防广泛使用，HIV阳性人群PJP患病率显著下降；但由于癌症、器官移植、自身免疫性疾病等基础疾病中免疫抑制或免疫调节药物使用增加，HIV阴性患者PJP近年更常见。HIV阴性PJP临床表现不典型，可突然暴发、O₂去饱和，若不治疗则病程快速致命，死亡率约30%至近50%，疾病负担沉重。目前非HIV相关PJP严重程度评估仍困难，社区获得性肺炎的传统风险评估可能低估其严重程度；既往研究已识别年龄、呼吸衰竭、重症监护病房住院、巨细胞病毒共感染等临床因素，但真菌载量分子标志物关注较少。PCR可检测微量病原核酸，在非HIV阳性个体中起关键作用。因此，研究人员开展本研究，评估呼吸道标本Pneumocystis jirovecii PCR循环阈值（Ct）对HIV阴性PJP患者死亡率和机械通气（MV）的预后意义。
研究人员开展单中心回顾性队列研究，队列来自四川大学华西医院，连续纳入2024年4月15日至2025年3月15日诊断的非HIV感染PJP患者，最终184例。从电子病历收集人口学、基础合并症、入院实验室指标及治疗变量，实验室指标和辅助皮质类固醇在需要MV前收集。关键技术方法包括：在抗PJP治疗前获取呼吸道标本，采用实时聚合酶链反应（PCR）检测Pneumocystis jirovecii并记录Ct值；采用LASSO回归筛选变量，多变量logistic回归分析MV相关因素；采用原因特异性Cox回归和Fine–Gray子分布风险模型评估PJP原因死亡，Cox比例风险回归分析全因死亡，并进行时间变化系数Cox模型敏感性分析；构建探索性列线图，以时间依赖受试者工作特征（ROC）曲线和校准曲线评估模型，采用1000次bootstrap重采样内部验证；使用Benjamini-Hochberg程序调整P值（q值）。
患者特征（Patient Characteristics）：最终分析184例非HIV PJP患者，115例（62.50%）存活，69例（37.50%）非存活；所有患者完成6个月随访，29例（15.8%）未完成12个月随访。非存活者年龄中位数较高，恶性肿瘤更常见，高血压在存活者更常见；非存活者中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、全身免疫炎症指数（SII）、全身炎症反应指数（SIRI）显著升高，而血小板与白细胞比值（PWR）、预后营养指数（PNI）、嗜酸性粒细胞（EOS）、白蛋白与球蛋白比值（AGR）显著降低。MV在存活者中22例（19%）、非存活者中48例（70%）；辅助皮质类固醇在存活者中40例（35%）、非存活者中40例（58%）。中位随访时间存活者13.0个月，非存活者1.0个月。
死亡风险因素（Risk factors for mortality）：通过竞争风险分析和多变量Cox回归识别风险变量，所有方差膨胀因子（VIF）<5。PJP原因死亡分析中，较高Ct（aHR=0.842，95%CI [0.745–0.952]，q=0.009）、年龄增加（aHR=1.029，95%CI [1.005-1.053]，q=0.023）、辅助皮质类固醇（aHR=2.701，95%CI [1.417–5.149]，q=0.007）、较高LDH（aHR=1.001，95%CI [1.001-1.002]，q=0.006）、较低AGR（aHR=0.283，95%CI [0.122–0.659]，q=0.007）和较高SIRI（aHR=1.054，95%CI [1.020–1.088]，q=0.006）与PJP原因死亡相关，Fine–Gray分析方向一致。全因死亡多变量Cox分析显示年龄（aHR=1.023，95%CI [1.005–1.041]，q=0.018）、辅助皮质类固醇（aHR=2.269，95%CI [1.386-3.715]，q=0.007）、SIRI（aHR=1.041，95%CI 1.011–1.072，q=0.018）、Ct（aHR=0.893，95%CI [0.815-0.978]，q=0.018）和AGR（aHR=0.438，95%CI [0.228-0.841]，q=0.018）与全因死亡相关；Ct的比例风险假设轻度违反，时间变化系数Cox模型显示Ct×log(time)交互显著，Ct效应在1个月HR=0.825，3个月增至0.957。列线图和校准曲线显示PJP原因死亡模型曲线下面积（AUC）在1、3、6、12个月分别为0.877、0.859、0.860、0.866；全因死亡模型AUC分别为0.819、0.823、0.772、0.778。模型总体校准可接受，但高风险范围置信区间较宽，模型性能随时间下降，全因死亡更明显，12个月结果需谨慎解释。
机械通气风险因素（Risk Factors for MV）：通过多变量logistic回归分析，较高Ct（aOR=0.755；95%CI [0.632,0.890]；q=0.001）和PWR（aOR=0.946；95%CI [0.912,0.976]；q=0.001）与较低MV几率相关，而较高LDH（aOR=1.003；95%CI [1.001,1.006]；q=0.006）和SII（每100单位增加aOR=1.085；95%CI [1.053,1.112]；q=0.001）与较高MV几率相关。校准曲线平均绝对误差=0.037，ROC曲线AUC=0.909（95%CI 0.869-0.949）。
辅助皮质类固醇风险因素（Risk factors for adjunctive corticosteroids）：使用LASSO筛选变量的多变量回归显示，Ct（aOR=0.845，95%CI [0.738–0.961]，q=0.024）、合并症（aOR=2.325，95%CI [1.094–5.153]，q=0.042）、糖尿病（aOR=0.251，95%CI [0.108–0.547]，q=0.002）、SIRI（aOR=0.943，95%CI [0.894–0.988]，q=0.024）与辅助皮质类固醇使用相关；校准平均绝对误差=0.040，ROC曲线AUC=0.751。
讨论部分总结：研究人员指出非HIV免疫抑制患者PJP的发病率和死亡率常超过HIV阳性患者，本研究旨在评估Ct值与死亡率、MV需求的关联并识别其他因素。关于Ct值，较低Ct值与较差早期临床结局相关；Liu et al.等在84例HIV阴性个体中报道Ct水平与60天死亡率相关，但多变量分析未保留独立性，可能与仅纳入Ct≤35患者、样本量小和统计功效降低有关；Gronseth, S et al.显示Ct值与PJP 30天死亡率相关；Hsien-Po Huang et al.在曲霉病中报道Ct值与30天死亡率独立相关。先前研究强调PJP肺损伤主要由过度宿主免疫反应而非病原体直接细胞病变效应引起，较高真菌载量可能引起更强细胞介导免疫反应，导致弥漫性肺损伤和呼吸衰竭。研究人员认为Ct值可促进早期风险分层并指导呼吸支持和更积极管理。关于宿主因素和炎症免疫反应，过度炎症反应常见，通过急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）增加MV风险；CD4⁺ T淋巴细胞、CD8⁺ T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞参与免疫炎症；失调宿主炎症反应如异常PWR和升高SII可能与MV相关，SIRI升高与疾病严重程度和短期死亡率相关。高龄和较低AGR与非HIV PJP不良结局相关，可能反映免疫功能障碍、营养耗竭和炎症应激增强。关于辅助皮质类固醇，其在HIV相关中重度PJP中是基石，但在非HIV免疫抑制人群中作用有争议；本研究中辅助皮质类固醇与死亡率相关，但应谨慎解释，可能存在适应症混杂和反向因果；需要更大规模前瞻性多中心研究明确剂量和时机。局限性包括单中心回顾性设计、选择偏倚、12个月数据缺失、缺乏PJP严重程度标准化定义、辅助皮质类固醇时机和持续时间主观、多重比较调整非预先指定等，因此结果应谨慎推广。
结论翻译：该数据表明，Ct值应被视为非HIV PJP患者常规诊断和早期预后检查的一部分，使临床医生能够早期识别高风险个体并优化管理。同时，基线Ct值与全因死亡的关联随时间减弱，值得进一步研究。此外，年龄、SIRI、AGR和辅助皮质类固醇使用可能与早期死亡和MV需求相关。鉴于单中心回顾性设计和本研究的探索性，这些发现不应推广到其他个体，直到在更大外部队列中前瞻性验证。