《Journal of Vascular Surgery》：Limb Salvage is Possible in Select Patients with Arterial Injuries and Elevated Mangled Extremity Severity Scores
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引言：伴血管损伤的下肢创伤常合并其他损伤，需要紧急且复杂的决策。毁损肢体严重程度评分（Mangled Extremity Severity Score，MESS）被广泛用于预测此类病例的截肢需求。由于该工具开发于30多年前，其在现代创伤环境中的准确性仍是研究与
引言：伴血管损伤的下肢创伤常合并其他损伤，需要紧急且复杂的决策。毁损肢体严重程度评分（Mangled Extremity Severity Score，MESS）被广泛用于预测此类病例的截肢需求。由于该工具开发于30多年前，其在现代创伤环境中的准确性仍是研究与讨论的主题。本研究目的是探讨创伤性下肢动脉损伤患者中MESS升高与截肢需求的相关性。
方法：对2012年7月至2023年12月在一家I级创伤中心收治的≥18岁创伤性下肢动脉损伤患者进行回顾性病历审查。记录人口学资料、损伤特征、干预措施及结局，包括就诊时截肢、住院期间截肢以及保肢尝试后出院后截肢。
结果：在238条下肢动脉损伤肢体队列中，中位年龄为33岁，多数患者为男性（84.1%）。主要损伤机制为穿透伤（65.1%）。84处下肢损伤合并其他损伤（35.3%）。中位MESS为5（四分位距（interquartile range，IQR）3-6）。179条下肢接受血管修复（75.2%）；其中168条为开放修复（93.9%），9条为腔内修复（5.0%），2条为杂交修复（1.1%）。92条肢体接受同期骨科修复（38.7%）。6条肢体在多学科共识后接受一期截肢（2.5%），其MESS均≥7。在179条接受血管修复的下肢中，8.4%在出院前需要截肢，另有2.8%在出院后需要截肢。33条MESS≥7的下肢接受血管修复。多数未需后续截肢（22/33，66.7%）。在整个队列中，与MESS<7相比，MESS≥7与任何截肢显著相关（P<.0001）。MESS≥7在单变量分析中截肢优势比（odds ratio，OR）显著更高（OR=10.6；95%置信区间（confidence interval，CI）：4.65-24.1；p<0.0001），并在校正年龄、缺血时间、损伤机制、合并损伤、动脉损伤部位和骨折状态后的多变量分析中仍显著（校正优势比（adjusted odds ratio，aOR）=5.40；95% CI：1.79-16.3；p=0.003）。
结论：下肢动脉损伤常合并复杂的骨科和软组织创伤。MESS升高、钝性机制和存在多处血管损伤与肢体丢失风险显著相关。尽管MESS≥7预示截肢风险增加，但在高MESS患者中，若及时进行血管修复，许多患者仍可实现保肢。
研究背景：下肢创伤伴血管损伤常合并其他损伤，需要紧急且复杂的临床决策。毁损肢体严重程度评分（Mangled Extremity Severity Score，MESS；用于评估毁损下肢截肢风险的评分）被广泛用于预测截肢需求。该工具于1990年开发，原始研究认为保肢者评分≤6、截肢者评分≥7。但现代创伤技术、救治流程和腔内技术已发生变化，MESS在现代创伤环境中的准确性仍受关注。下肢创伤伴血管损伤可导致高达16.3%的一期截肢率、42.5%的出院前截肢率以及高达10%的死亡率。因此，研究人员旨在探讨创伤性下肢动脉损伤患者中MESS升高与截肢需求的相关性。
关键技术方法：研究人员在路易斯安那州立大学健康科学中心I级创伤中心进行回顾性病历审查，纳入2012年7月至2023年12月≥18岁创伤性下肢动脉损伤患者，共233例患者、238条肢体，其中5例双侧。主要终点为任何截肢，分为一期截肢、住院截肢和出院后截肢。MESS回顾性计算，以救护车呼叫时间代理损伤时间，判断缺血是否>6小时。数据用REDCap管理，SAS 9.4分析；连续变量以中位数和IQR表示，分类变量以百分比表示；采用单变量和多变量二元logistic回归，校正年龄、缺血时间、损伤机制、合并损伤、动脉损伤部位和骨折状态，报告OR、aOR及95%CI，p<0.05为显著。
研究结果：
人口学与特征（Demographics and Characteristics）：研究人员回顾238条下肢动脉损伤肢体，中位年龄33岁，多数为男性（83.6%）；中位损伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）为10。主要损伤机制为穿透伤（65.1%），其中95.5%为枪伤。84条肢体有合并伤（35.3%），最常见为胸部相关。最常见损伤动脉为股浅动脉或胫腓干动脉（各29%），其次为膝上段腘动脉（17.7%）。19条肢体存在多处动脉损伤（8%），61.8%存在骨折，其中81.6%为开放骨折。MESS<7与MESS≥7组在年龄、损伤机制、合并伤、骨折等方面分布不同。
管理与结局（Management and Outcomes）：中位MESS为5。179条肢体行血管修复（75.2%），其中开放修复168条（93.9%）、腔内修复9条（5.0%）、杂交修复2条（1.1%）；92条行同期骨科修复（38.7%）。总体截肢32条（13.4%）；MESS≥7组截肢率为41.7%，MESS<7组为6.3%，差异显著。6条肢体经多学科共识后行一期截肢（2.5%），均MESS≥7。179条血管修复肢体中，8.4%出院前截肢，2.8%出院后截肢；33条MESS≥7并尝试保肢者中，66.7%无需后续截肢。
相关性（Associations）：截肢者中，MESS≥7组一期截肢更常见，而住院截肢和出院后截肢比例较低。截肢患者在MESS四个组成部分，即骨骼/软组织损伤、肢体缺血、休克和年龄方面分布更高。以MESS≥7预测截肢的敏感性为62.5%，特异性为86.4%，阳性预测值为41.7%，阴性预测值为93.7%，总体诊断准确率为83.2%。单变量分析显示，MESS≥7与截肢显著相关（OR=10.6；95%CI：4.65-24.1；p<0.0001）；校正后仍显著（aOR=5.40；95%CI：1.79-16.3；p=0.003）。其他协变量在多变量模型中不显著。
讨论：研究人员认为，毁损肢体的处理复杂，保肢技术可行时仍需考虑最终功能和保肢失败的相关并发症。无效再血管化可增加费用、延长住院、延迟行走、增加疼痛和心理创伤。患者更重视肢体功能和降低成本；早期截肢与较低急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）风险和较短住院趋势相关，且不影响死亡率。MESS仍被许多学术中心作为理论工具教学，但其在现代环境中的预测能力可能有限。原始研究样本仅51例，报告MESS≥7预测截肢具有100%准确性；后续研究发现钝性损伤即使MESS≥9也可保肢，军事人群中MESS≥7预测截肢效果较差。本队列发现MESS升高和MESS≥7与截肢相关，钝性损伤在单变量中与截肢相关，软组织损伤严重度可能比单独MESS更具预测性。复合评分University of Texas Houston score将同期操作、损伤机制和损伤部位与MESS结合，但系统综述认为无单一系统可独立决定一期截肢或预测保肢后功能恢复。研究人员还指出，本研究测量中缺血时间（就诊至手术室）未与截肢相关，但>6小时通常被认为截肢风险更高。指南方面，血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）下肢创伤临床实践指南尚待发布；东部创伤外科协会（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）2012年推荐止血带和临时血管内分流，并鼓励研究腔内干预；欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）2025年指南推荐按需使用临时血管分流，强调无当代评分可单独强制保肢或截肢，并强调多学科团队决策，同时推荐对动脉侧支活动性出血行栓塞，部分患者可考虑支架或覆膜支架替代开放修复。机器学习预测模型也有研究，准确率74%、敏感性71%、特异性75%。本队列中MESS≥7且接受血管干预者截肢率仅33.3%，提示动脉内分流、自体静脉 conduit、血管修复时机以及血管外科、骨科和整形外科专家参与可能影响结局。局限性包括单中心、回顾性设计，缺血时间并非真实缺血时间，且未收集具体功能结局。
结论翻译：下肢动脉创伤常表现为合并其他相关损伤的复杂情况。MESS升高和钝性机制与该人群肢体丢失风险显著相关。尽管截肢风险升高，当能够及时获得专家血管修复时，MESS≥7的患者仍可实现保肢。
