《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Endovascular Management of a Giant Celiac Artery Aneurysm with a Tapered Covered Stent and Coil Embolization
编辑推荐：
腹腔干动脉瘤（celiac artery aneurysms, CAAs）罕见。研究显示，随着直径增大，破裂风险增加，且与高死亡率相关。本报告介绍一例巨大CAA，采用锥形覆膜支架联合弹簧圈栓塞的腔内治疗成功处理。随访影像证实腹腔干动脉分支通畅，无内漏（endo
腹腔干动脉瘤（celiac artery aneurysms, CAAs）罕见。研究显示，随着直径增大，破裂风险增加，且与高死亡率相关。本报告介绍一例巨大CAA，采用锥形覆膜支架联合弹簧圈栓塞的腔内治疗成功处理。随访影像证实腹腔干动脉分支通畅，无内漏（endoleak）或肝/脾梗死（hepatic/splenic infarction）证据。
作者Chuanhong Chen、Xianyu Hu、Yan He、Zhiyong Chen和Binshan Zha报告了一例巨大腹腔干动脉瘤（celiac artery aneurysm, CAA）的腔内治疗。CAA指腹腔干动脉局限性扩张，其在内脏动脉瘤中约占4%，直径>5 cm者定义为巨大。研究显示，CAA破裂风险随直径增大而增加，并与高死亡率相关。尽管开放手术和腔内治疗均可作为选择，但巨大CAA因分支解剖复杂且Ⅱ型逆行内漏（type Ⅱ retrograde endoleak，指侧支血管逆流导致瘤囊持续灌注）风险高，技术上仍具挑战。2020年血管外科学会（Society for Vascular Surgery, SVS）指南推荐对未破裂真性CAAs >2 cm、增大或有症状者进行治疗（Grade 2, Level B），对解剖合适者优先选择腔内治疗。因此，研究人员对本例患者选择腔内修复。该单病例来自The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，患者为59岁男性，常规胸部CT偶然发现CAA，无腹部症状、创伤或感染；体检和包括风湿及免疫标志在内的常规实验室检查无异常。计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography, CTA）证实巨大CAA（50×39 mm）位于肝总-脾动脉分叉，伴附壁血栓（mural thrombus）。研究目的为评估经股-肱联合入路采用锥形覆膜支架联合弹簧圈栓塞治疗巨大CAA的安全性、可行性及随访结果。结论为该策略安全可行，随访显示腹腔干分支通畅、无内漏、无肝/脾梗死，瘤囊缩小。其意义在于为巨大CAA提供了微创腔内治疗经验，并提示瘤囊栓塞与持续影像监测的重要性。
关键技术方法（不超过250字）：该研究为单例病例报告，样本来源为The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University。右股动脉穿刺置入9F长鞘，左肱动脉穿刺置入5F长鞘。术中腹主动脉造影确认瘤体位于肝总-脾动脉分叉。经左肱长鞘将5F椎动脉导管置于脾动脉起始，作为栓塞入路。采用球囊辅助追踪技术（balloon-assisted tracking technique）将9F-90 cm Braidin长鞘（APT Medical, China）从股动脉入路送入腹腔干。将60 mm锥形覆膜支架（Silverflow, LIFETECH, China，近端10 mm、远端8 mm）经导丝送入肝总动脉，近端置于腹腔干起始。经5F椎动脉导管向瘤囊置入3枚可解脱弹簧圈（detachable coils），最后1枚置于脾动脉起始。完成造影后行术后第5天及4个月CTA随访。
研究结果：
引言（Introduction）：CAAs约占内脏动脉瘤4%，>5 cm为巨大。巨大CAA因复杂分支解剖和高Ⅱ型逆行内漏风险而治疗困难。2020 SVS指南推荐对未破裂真性CAAs >2 cm、增大或有症状者治疗（Grade 2, Level B），合适解剖优先腔内治疗。研究人员据此选择腔内修复。
病例介绍（Case Presentation）：通过术前CTA和术中造影，研究人员确认59岁男性患者存在巨大CAA（50×39 mm），位于肝总-脾动脉分叉并伴附壁血栓。术中经右股动脉和左肱动脉建立入路，先造影显示瘤体在肝总-脾动脉分叉处显影。为降低Ⅱ型内漏风险，研究人员将5F椎动脉导管经左肱长鞘送至脾动脉起始作为栓塞入路，并使用球囊辅助追踪技术将9F-90 cm Braidin长鞘从股动脉入路送入腹腔干。随后置入60 mm锥形覆膜支架（近端10 mm、远端8 mm）于肝总动脉，近端位于腹腔干起始；经5F椎动脉导管向瘤囊置入3枚可解脱弹簧圈，最后1枚置于脾动脉起始。完成造影显示腹腔干和肝动脉通畅，瘤囊完全闭塞，弹簧圈位置满意，远端脾动脉延迟显影。术后第5天CTA显示支架通畅，无内漏，肝总动脉和远端脾动脉通畅，无肝/脾缺血或梗死。4个月随访时患者无症状，CTA显示瘤囊缩小至39×35 mm，支架通畅，近端脾动脉可见，弹簧圈原位无移位。
讨论（Discussion）：CAA最常见病理为中层退变（medial degeneration）和动脉粥样硬化（atherosclerosis）；较少见病因包括穿透伤所致创伤性动脉瘤、狭窄后扩张、霉菌性动脉瘤（mycotic aneurysm）和Beh?et's disease（贝赫切特病）。本患者无明确合并症或感染征象，病因仍不明确。目前腔内方法包括单独弹簧圈栓塞、覆膜支架隔绝和支架辅助弹簧圈（stent-assisted coiling），但指南未就这些腔内方式的选择给出具体推荐，最佳策略仍需进一步研究。研究人员讨论三个关键问题。第一，维持输送系统稳定性至关重要。研究人员经股动脉引入9F、90 cm Braidin长鞘（APT Medical, China），其较COOK sheath更灵活，并采用球囊辅助追踪技术将鞘尖置于腹腔干内，减少血管创伤；另经肱动脉将第二根长鞘置于靠近脾动脉的瘤颈处。股-肱联合入路显著减少导管干扰，提高支架释放和弹簧圈栓塞精度。第二，支架选择依据患者独特血管解剖。术前测量显示原血管呈明显锥形变细，近端腹腔干约9 mm，远端肝总动脉约7 mm。为适应锥形形态并保证贴壁、减少内漏，应用15–20% oversizing（放大率），选择60 mm锥形覆膜支架（Silverflow, LIFETECH, China），近端和远端直径分别为10 mm和8 mm。若在腹腔干起始置入较大球囊扩张覆膜支架并在肝总动脉套接较小直径Viabahn支架，可复制原锥形解剖并将入路鞘降至7F；但该套接策略依赖两枚支架重叠实现直径梯度。球囊扩张支架（如VBX、iCAST/Advanta）可精确释放且径向力高，但其固定直径无法适应连续锥形而不造成近端过小或远端过大，且最大长度（iCAST/Advanta V12为59 mm）可能需要重叠器械；在成角段释放还有短缩、边缘夹层和球囊扩张时移位风险。因此，锥形自膨覆膜支架以单枚器械匹配锥形解剖，避免重叠连接，理论上降低扭结和重叠区器械相关血栓风险，并在该活动段保持更好柔顺性。释放方面，鉴于入路迂曲和轴向支撑欠佳，de-sheathing可能提供更稳定支撑，而ripcord deployment在高迂曲血管中可能易出现bowstring phenomenon（弓弦现象）。此外，研究人员所在机构无Viabahn和球囊扩张支架。第三，瘤囊弹簧圈栓塞是预防Ⅱ型逆行内漏的关键措施。术前CTA显示脾动脉起源于瘤体本身，胃左动脉起于瘤颈近端，肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）通畅、口径正常且无开口狭窄；膈动脉起自主动脉，胰背动脉在CTA和造影中均未显示。鉴于腹腔干分支相关潜在侧支众多，仅栓塞已知分支并不完全，因为未识别的小分支仍可能再灌注瘤囊。因此，研究人员未选择性栓塞这些分支，而是置入锥形覆膜支架覆盖脾动脉起始，并行瘤囊弹簧圈栓塞，最后1枚弹簧圈置于脾动脉起始。支架保留了肝总动脉和胃十二指肠动脉顺行血流，肝灌注不依赖SMA来源侧支。完成造影证实胃左动脉由肝固有动脉左支逆供；远端脾动脉延迟显影提示脾实质灌注可能通过胃短动脉侧支维持。该病例预防内漏的关键机制是瘤囊栓塞而非完全分支隔绝，这也强调持续影像监测的重要性。研究结论翻译：本病例表明，经股-肱联合入路采用锥形覆膜支架联合弹簧圈栓塞的腔内治疗对巨大腹腔干动脉瘤（CAAs）安全且可行。
