急诊血管腔内重叠Supera支架重建儿童创伤性腘动脉横断：无合适自体静脉移植物、重度肥胖及3年随访

《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Emergent Endovascular Repair of Pediatric Traumatic Popliteal Artery Transection Using Supera Stents With Three-Year Follow-up

　　

一名13岁女性因创伤性膝关节脱位导致腘动脉横断，表现为Rutherford IIa/IIb级急性肢体缺血（acute limb ischemia, ALI）。由于缺血时间延长、重度肥胖及缺乏合适的自体conduit（autologous conduit），研究人员采用联合顺行股动脉入路与逆行胫动脉入路，并置入重叠Supera支架进行血管腔内修复（endovascular repair）。完成造影（completion angiography）显示造影剂外溢（extravasation）消除、顺行血流（inline flow）恢复及三支血管流出道（three-vessel runoff）保留。在15个月时，局灶性支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）经药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）血管成形术成功治疗。在36个月时，支架保持通畅，灌注研究正常且症状缓解，支持在开放重建（open reconstruction）不可行时采用该策略。

该病例报告作者为Eunsaem Sam Cho、Alexia Paganotti和Rafael D. Malgor。以下根据原文对研究进行解读。

研究背景：腘动脉损伤是钝性创伤性膝关节损伤少见但可能威胁肢体的并发症，总体发生率约0.2%。膝关节脱位风险最高，约7.8%的膝关节脱位导致腘动脉损伤。儿童腘动脉损伤极罕见，占儿童创伤<0.1%，但截肢率>10%、死亡率3.4%。开放修复联合自体旁路移植仍是腘动脉损伤的金标准；但儿童创伤患者决策复杂，需考虑是否存在合适自体静脉、围手术期风险及可能增加开放暴露并发症的合并症。血管腔内修复在部分创伤患者中逐渐被描述。本例因缺血时间延长、重度肥胖和缺乏合适自体conduit（autologous conduit），研究人员开展血管腔内修复。

研究人员报道单例13岁女性，BMI 40 kg/m²，因右膝脱位致急性右腘动脉损伤，由外院转入大学急诊。外院计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）示腘动脉血栓和完全闭塞。伤后2小时内行膝关节脱位闭合复位，但持续感觉异常和间歇远端多普勒信号，外院开始静脉肝素。入院时血流动力学稳定，右足冷、毛细血管充盈约5秒、足趾感觉改变，踝和足肌力4/5，无麻痹；胫后动脉弱单相信号，足背动脉和胫前动脉信号缺失。肢体处于Rutherford IIa/IIb边界。术中静脉标测显示大隐静脉（great saphenous vein, GSV）双侧仅1.5 mm，不适合旁路。伤后缺血约7小时，研究人员行血管腔内修复。结论为36个月支架保持通畅、症状缓解，支持开放重建不可行时采用该策略。

关键技术方法（不超过250字）：单例样本来自外院转入大学急诊的13岁女性。研究人员在超声引导下穿刺右股总动脉（common femoral artery, CFA），微穿刺后升级至5Fr鞘；顺行导丝和导管至远端股浅动脉，顺行穿越腘动脉失败后，经右胫后动脉（posterior tibial artery, PTA）逆行，使用0.018”导丝和0.018”导管再通腘动脉，抓捕并floss建立贯通入路；血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）评估损伤；6F Indigo抽吸血栓；置入重叠Supera支架并后扩张；完成数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）；术后抗血小板；随访采用duplex ultrasound、踝肱指数（ankle-brachial index, ABI）和CTA，15个月行药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）治疗。

研究结果：
病例（Case）：13岁女性，BMI 40 kg/m²，右膝创伤性脱位后急性右腘动脉损伤。外院CTA示腘动脉血栓和完全闭塞。闭合复位后仍有持续感觉异常和间歇远端多普勒信号，静脉肝素治疗。转入时右足冷、毛细血管充盈延迟约5秒、足趾感觉改变，踝和足肌力4/5，无麻痹；胫后动脉弱单相，足背动脉和胫前动脉信号缺失。肢体为Rutherford IIa/IIb边界。术中静脉标测示大隐静脉双侧仅1.5 mm，不适合旁路。因缺血约7小时、年轻、重度肥胖且无合适自体conduit，研究人员选择血管腔内修复。

技术（Technique）：超声引导下穿刺右股总动脉，微穿刺升级至5Fr鞘。造影示远端腘动脉自P1远段至P2完全闭塞，P3远段经膝动脉重建，三支血管流出道存在；原生腘动脉约5.5 mm。顺行穿越失败后，经右胫后动脉逆行，使用0.018”导丝和0.018”导管成功再通，抓捕并floss形成右胫后动脉至右股总动脉鞘的贯通入路。IVUS示P1近段通畅、P1远段闭塞、P2可能部分横断，并见延伸至胫前动脉起始近端的长夹层，约5.7 mm。6F Indigo抽吸血栓后，造影证实P2造影剂外溢，确认部分横断。研究人员置入Supera支架（6.5 x 100 mm和6.5 x 80 mm）形成重叠交织多层支架，以覆盖动脉损伤并保持跨膝关节柔顺性，同时避免在生长儿童中使用覆膜支架。尽管造影测量原生腘动脉为5.5 mm，研究人员认为急性创伤后青少年动脉高度 vasoreactive，故按血管痉挛缓解后的预计直径选择支架，以避免慢性 undersizing 和贴壁不良。后扩张后重复造影示外溢消除，但P1近段和P3远段有充盈缺损和狭窄，遂再置入Supera支架（7.0 x 60 mm和6.5 x 40 mm），完全覆盖夹层。完成造影发现胫腓干（tibioperoneal trunk, TPT）新血栓，行二次机械抽吸。最终DSA示多层Supera支架系统血流迅速、贴壁良好、近远端无残余狭窄，三支血管流出道良好。术后开始阿司匹林和氯吡格雷。因缺血时间延长，严密监测骨筋膜室综合征，但骨筋膜室软、无被动牵张痛，连续检查和肌酸激酶水平良性，未行筋膜切开。第3天出院，脉搏可触及。

随访结果：术后1和3个月，duplex ultrasound和ABI确认持续灌注，3个月改为阿司匹林81 mg单药抗血小板。9个月ABI正常，但监测超声示流速升高，符合<50%狭窄；CTA示腘动脉支架广泛通畅，远端灌注维持。15个月出现右小腿跛行、右足无脉，影像示峰收缩期流速（peak systolic velocity, PSV）358 cm/s，运动ABI 0.67。上下肢静脉标测再次无合适自体conduit。造影示腘动脉P2段60%支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR），以6 x 120 mm Ranger紫杉醇DCB治疗，恢复管腔，无残余狭窄、夹层，三支血管流出道良好。36个月监测超声和ABI示持续通畅，ABI和趾-肱指数正常，踝和跖骨波形正常。患者持续体育活动并打篮球。

讨论（Discussion）：研究人员认为，本例说明在无自体旁路选择的青少年创伤性腘动脉损伤中，微创策略可获得36个月持久二次通畅。尽管血管腔内技术成人周围血管损伤应用增加，但儿童下肢创伤文献少，长期随访报告更少。据研究人员所知，这是首例青少年创伤性腘动脉横断采用重叠交织镍钛支架重建且监测超过3年的报告。膝关节脱位伴腘动脉损伤是威胁肢体的血管急症。荟萃分析涉及37,087例膝关节脱位，10.7%有血管损伤，62.2%需手术修复，总体截肢率2.2%。开放自体静脉重建仍是标准，尤其儿童需数十年移植物监测和可能再干预；选择自体conduit考虑血管生长、长期植入耐久性、支架骨折和再狭窄风险。青少年早期腘动脉直径接近成人，交织镍钛设计因抗骨折和抗扭结被选用于屈曲段。本例多个患者因素支持血管腔内优先：伤后约7小时、Rutherford IIa/IIb急性肢体缺血需紧急恢复灌注；BMI 40 kg/m²增加腘动脉暴露难度及开放重建围手术期并发症和手术部位感染风险；初次手术和15个月再干预时静脉标测均无合适自体conduit。后路入路虽适合孤立中段腘动脉损伤，但俯卧位重新摆位、深部后路暴露和conduit准备会显著增加已超过7小时的缺血时间，而血管腔内治疗在动脉穿刺后约90分钟恢复顺行血流。此外，损伤从P1延伸至P2并伴远端股浅动脉夹层，后路无法控制；肥胖肌肉型患者损伤处动脉深达10至12 cm，经创伤后腘窝深部解剖会危及胫神经和腓总神经。原发修复在探查前不能保证，大隐静脉不足，13岁患者跨膝假体移植耐久性差。血管腔内入路并未排除开放修复，若失败仍可行后路探查和间置移植。术后需筋膜切开的骨筋膜室综合征是主要担忧，但未发生；研究人员认为膝部侧支提供部分远端灌注，且外院诊断时即开始治疗性抗凝限制血栓进展，侧支血流减弱了缺血深度和再灌注损伤。2007至2014年，股浅动脉和腘动脉创伤的血管腔内治疗使用率从3.2%增至7.6%。近期文献提示，在开放治疗不可行的选择患者中，血管腔内治疗在保肢、截肢和筋膜切开率方面不劣于传统开放重建；但这些数据来自成人队列，儿童腘动脉支架经验限于病例报告和小系列，成人耐久性不能外推至儿童。长期耐久性和再狭窄仍限制血管腔内技术广泛应用，尤其年轻患者，因此结构化术后监测至关重要。常规duplex ultrasound和生理测试可早期发现再狭窄并在血栓或支架闭塞前微创再干预。15个月时常规随访发现局灶性ISR伴劳力症状，研究人员选择DCB而非普通球囊或追加支架，以抑制年轻患者预期强烈的内膜增生反应，并避免在生长儿童屈曲腘动脉段增加金属。该治疗恢复管腔，无需追加支架或开放转换，随后36个月维持持久二次通畅，灌注研究正常且症状完全缓解。长期duplex监测将继续。

结论（Conclusions）翻译：在经选择的创伤性腘动脉横断儿童患者中，采用重叠交织镍钛支架进行血管腔内重建可提供持久的保肢和中期通畅。在血管内超声指导下重叠置入交织支架系统并配合监测，可能是缺乏合适自体conduit的儿童保存肢体存活的可行选择。术后监测有助于早期发现再狭窄并进行微创治疗，对长期结局至关重要。