《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Legionella maceachernii as the causative agent of aortic infection in an immunocompromised patient
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由非典型病原体引起的主动脉感染仍然罕见且诊断困难。研究人员报告了一例72岁免疫抑制患者由马氏军团菌（Legionella maceachernii）引起的真菌性主动脉炎病例。尽管常规培养始终为阴性，但通过16S rRNA基因测序（16S rRNA gene s
由非典型病原体引起的主动脉感染仍然罕见且诊断困难。研究人员报告了一例72岁免疫抑制患者由马氏军团菌（Legionella maceachernii）引起的真菌性主动脉炎病例。尽管常规培养始终为阴性，但通过16S rRNA基因测序（16S rRNA gene sequencing）从围手术期标本中实现了明确的细菌鉴定。该患者通过新主动脉-髂动脉系统（neo-aortoiliac system，NAIS）重建和靶向抗菌治疗成功治愈。本病例强调了对于不常见病原体保持高度警惕的重要性，以及将分子诊断技术整合到培养阴性的真菌性动脉瘤评估中的必要性。
马氏军团菌引起的免疫抑制患者主动脉感染：一例罕见病例的诊疗启示
一、研究背景与问题
主动脉感染是一类危及生命的疾病，在诊断和治疗方面均面临重大挑战。这类感染通常由高毒力病原体引起，而军团菌属（Legionella）作为主动脉感染的病原体极为罕见。马氏军团菌（Legionella maceachernii），原名Tatlockia maceachernii，是军团菌科（Legionellaceae）中一种罕见的革兰阴性菌，既往文献报道其与严重感染相关，主要发生在免疫抑制宿主中，临床表现以肺炎和肺脓肿为主。目前关于该菌引起血管系统感染的报道极为有限，其作为主动脉感染病原体的可能性尚未被充分认识。
在临床实践中，培养阴性的感染性主动脉炎一直是诊断难题。传统微生物培养方法对于生长条件苛刻或需要特殊培养基的病原体往往无法检出，导致病原学诊断缺失，进而影响靶向抗菌治疗的实施。尤其在免疫抑制患者中，非典型病原体感染的风险显著增加，但常规诊断流程往往难以覆盖此类病原体。因此，探索分子诊断技术在培养阴性主动脉感染中的应用价值，对于改善这类患者的预后具有重要意义。
二、研究内容与意义
研究人员报告了一例72岁男性免疫抑制患者的诊疗经过。该患者患有克罗恩病（接受英夫利昔单抗治疗）、类风湿关节炎（接受甲氨蝶呤治疗）、肝脂肪变性、高血压、高脂血症、冠状动脉疾病和2型糖尿病，并有双肺肉芽肿病史。患者在术前6周出现孤立性呼吸困难，随后出现发热、低血压、反复跌倒和功能衰退，历经多次就诊和检查均未明确病因。实验室检查显示低钠血症和轻度肝酶升高，胸部X线未见肺部实变。患者曾接受头孢曲松和阿奇霉素经验性治疗，但症状持续存在，2个月内体重下降9公斤。
术前两周，患者因持续间歇性发热和全身状况恶化再次入院。胸腹盆腔计算机断层扫描（CT）显示已知肺肉芽肿、脾大、门静脉高压相关慢性肝病，以及一个4.7×4.6厘米的肾下腹主动脉瘤。正电子发射断层扫描（PET）显示肾下动脉瘤内有两个高代谢灶，其中一个与局灶性管壁外凸相关，提示感染性动脉瘤可能。CT血管造影（CTA）确认了与代谢活跃区域对应的局灶性管壁外凸。尽管进行了广泛的检查，包括血培养、HIV、乙肝、丙肝、梅毒、Q热血清学检测、QuantiFERON-TB Gold、巨细胞病毒检测、细小病毒B19检测等，均未获得阳性结果。经胸和经食管超声心动图排除了感染性心内膜炎。
由于动脉瘤局限于肾下主动脉且未累及髂动脉，研究人员在全身麻醉下实施了新主动脉-髂动脉系统（NAIS）重建术，使用双侧大腿各一段约12厘米的股静脉段制作管状移植物。术中主动脉壁标本送细菌培养、分枝杆菌和真菌检测，但深部培养均为阴性。术后按照培养阴性方案进行16S rRNA基因测序，在两个独立的手术标本中鉴定出马氏军团菌。抗菌治疗随即调整为左氧氟沙星750毫克每日一次，完成术后6周治疗。术后4个月随访时，患者临床状况良好，CTA确认主动脉重建通畅。
该病例首次报道了马氏军团菌引起的主动脉感染，扩展了该罕见病原体的临床疾病谱。研究结果强调了在免疫抑制患者中考虑非典型病原体感染的重要性，特别是在接受抗TNF治疗的患者中。同时，该病例展示了分子诊断技术在培养阴性感染诊断中的关键价值，为类似病例的诊疗提供了重要参考。
三、关键技术方法
本研究主要采用了以下关键技术方法：一是16S rRNA基因测序技术，用于在常规培养阴性情况下从手术标本中鉴定病原体；二是正电子发射断层扫描（PET）和CT血管造影（CTA）等影像学技术，用于识别动脉瘤内的代谢活跃区域和局灶性管壁异常；三是新主动脉-髂动脉系统（NAIS）重建术，采用自体股静脉作为移植物材料进行原位重建。样本来源为术中主动脉壁标本。值得注意的是，患者既往无明确的相关水源暴露史、环境暴露史、牙科操作或近期医疗保健暴露。
四、研究结果
病例特征与临床表现
患者为72岁免疫抑制男性，长期接受英夫利昔单抗和甲氨蝶呤治疗，表现为持续数周的全身性炎症反应，包括间歇性发热、反复跌倒、功能衰退和明显体重下降。尽管多次就诊和广泛检查，病因在术前未能明确。
影像学发现
PET显示肾下动脉瘤内两个高代谢灶，一个位于肾下左后外侧壁伴管壁膨出，另一个位于主动脉分叉上方约5厘米处的前外侧壁。CTA确认了与代谢活跃区域对应的局灶性管壁外凸，并显示动脉瘤较14年前影像有所增大，但较近期影像保持稳定。
微生物学诊断
常规血培养和术中深部培养均为阴性。16S rRNA基因测序在两个独立手术标本中鉴定出马氏军团菌，实现了病原学确诊。这一结果促使抗菌治疗从经验性方案调整为针对军团菌的靶向治疗。
治疗与预后
患者接受了NAIS重建术，采用自体股静脉进行主动脉重建，实现了感染灶的根治性切除。术后采用左氧氟沙星完成6周靶向抗菌治疗。术后4个月随访显示患者临床恢复良好，体重增加，功能自主性恢复，无复发迹象，CTA确认主动脉重建通畅。
五、讨论与结论
既往文献中马氏军团菌感染病例绝大多数涉及免疫抑制宿主的严重肺部疾病，包括肺炎、肺脓肿和软组织感染，多数病例预后不良。本病例为首次报道的马氏军团菌主动脉感染，扩展了该病原体的临床疾病谱。研究人员推测，最可能的感染机制是短暂菌血症导致预先存在的动脉瘤发生血源性种植。早期进行16S rRNA测序可能有助于更早识别病原体，但血液标本16S检测的敏感性有限。
免疫抑制背景在该患者感染易感性中发挥了重要作用。抗TNF治疗已被证实与严重军团菌感染风险显著增加相关。英夫利昔单抗、甲氨蝶呤和慢性全身性疾病共同为这种细胞内病原体的侵袭性感染创造了有利环境。与其它军团菌属物种类似，马氏军团菌被认为主要通过吸入受污染气溶胶从环境水源获得，但本病例中未能确定具体暴露来源。
治疗方面，NAIS重建术因其耐久性、低再感染风险和适合感染区域原位重建的特点，成为复杂主动脉感染的首选重建策略。16S测序使抗菌治疗能够从经验性方案过渡到靶向氟喹诺酮治疗，这对于肺外军团菌感染是合适的治疗选择。初始短疗程阿奇霉素可能对这位存在未识别肺外主动脉感染灶的免疫抑制患者不足，需要充分的外科源控制。
研究结论强调，对于接受抗TNF治疗的免疫抑制患者出现不明原因发热时，临床医生应考虑非典型病原体如马氏军团菌感染的可能性。当常规培养阴性时，应采用包括分子诊断方法在内的广泛诊断检测策略，以提高病原学诊断率并指导靶向治疗。
