《Orthopaedic Surgery》：Comparison Between Interlaminar and Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy for Sciatic Scoliosis Secondary to Lumbar Disc Herniation: A Retrospective Study With a Minimum 1?Year Follow-Up
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目的：本研究旨在比较椎板间入路内镜下腰椎间盘切除术（interlaminar endoscopic lumbar discectomy, IELD）与椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术（transforaminal endoscopic lumbar discec
目的：本研究旨在比较椎板间入路内镜下腰椎间盘切除术（interlaminar endoscopic lumbar discectomy, IELD）与椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术（transforaminal endoscopic lumbar discectomy, TELD）治疗伴坐骨神经性脊柱侧凸（sciatic scoliosis）的腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）的临床与影像学结局。
方法：回顾性纳入2022年1月至2024年6月期间接受IELD或TELD的LDH继发坐骨神经性脊柱侧凸患者。术前及术后测量影像学参数，包括Cobb角（Cobb angle）、顶椎偏移（apical vertebral translation, AVT）和冠状面平衡距离（coronal balance distance, CBD），以评估侧凸演变。采用视觉模拟量表（Visual Analog Scale, VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评估临床结局。同时收集围手术期数据。组间比较采用独立样本t检验和χ2检验。
结果：本研究共纳入IELD组134例和TELD组103例患者。两组术中出血量（13.4 ± 7.8 mL vs. 11.5 ± 7.1 mL，p = 0.067）和术后住院时间（2.5 ± 0.6天 vs. 2.5 ± 0.8天，p = 0.378）差异无统计学意义；然而，与TELD组相比，IELD组手术时间更短（87.2 ± 17.4 min vs. 96.1 ± 23.3 min，p = 0.001），术中透视次数更少（4.9 ± 0.7 vs. 10.3 ± 2.7，p < 0.001）。两组VAS和ODI评分均显著改善（p < 0.05），组间差异无统计学意义。术前，86.9%（206/237）患者椎间盘突出位于腰骶弯凸侧，86.5%（205/237）患者躯干向椎间盘突出对侧偏移。术后12个月内，IELD组91.8%（123/134）和TELD组90.3%（93/103）患者脊柱侧凸缓解（AVT ≤ 10 mm）。末次随访时，IELD组AVT、Cobb角、CBD和矢状面垂直轴（sagittal vertical axis, SVA）分别为2.7 ± 2.0 mm、1.0° ± 0.8°、1.2 ± 0.9 mm和3.4 ± 3.1 mm，与TELD组的2.8 ± 2.7 mm、1.1° ± 0.8°、1.2 ± 0.8 mm和3.7 ± 3.5 mm相比差异无统计学意义。
结论：IELD和TELD治疗伴坐骨神经性脊柱侧凸的LDH均有效且安全，在脊柱侧凸矫正方面具有可比的影像学与临床结局。在本队列中，IELD与更短的手术时间和更少的术中透视次数相关。
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）每年影响约1%–5%人群，常表现为下背痛并伴腿痛，部分患者可因神经根刺激出现坐骨神经性脊柱侧凸（sciatic scoliosis）。该状态又称scoliotic list、sciatic scoliotic list、lumbosacral list或trunk list，在LDH患者中发生率报道为1.4%–32.0%，患者多处于20–50岁，通常一般健康状况良好且体格较壮实。其确切机制尚未完全阐明，但被认为并非结构性侧凸，而是机体为减轻神经刺激形成的代偿，一旦神经刺激及时消除，侧凸可自发矫正。既往治疗包括McKenzie方法、开放椎间盘切除和经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）。PELD包括椎板间入路内镜下腰椎间盘切除术（interlaminar endoscopic lumbar discectomy, IELD）和椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术（transforaminal endoscopic lumbar discectomy, TELD），较传统开放手术安全性更高、创伤更小、恢复更快；但既往尚无IELD与TELD治疗LDH伴坐骨神经性脊柱侧凸的比较研究。因此，研究人员开展本回顾性研究，旨在评估二者临床与影像学结局。
研究人员回顾性纳入南京鼓楼医院2022年1月至2024年6月接受IELD或TELD的LDH伴坐骨神经性脊柱侧凸患者，研究遵循STROBE规范，伦理批号2026-0095-01。纳入标准包括年龄<60岁、单侧放射痛或腿麻、保守治疗>6周无显著改善、单节段LDH、Adam前屈试验阴性、站立全脊柱X线Cobb角≥10°或AVT≥20 mm，且接受IELD或TELD；排除腰椎管狭窄、腰椎滑脱或不稳、钙化LDH、病变节段既往手术、结构性脊柱侧凸及随访<12个月。最终IELD组134例、TELD组103例。关键技术方法为：基于单中心回顾性队列，采用站立全脊柱X线、MRI或CT评估，Surgimap 2.0软件测量Cobb角、AVT、CBD、骨盆入射角（pelvic incidence, PI）、腰椎前凸（lumbar lordosis, LL）、胸椎后凸（thoracic kyphosis, TK）和SVA；采用VAS、ODI和改良MacNab标准评估临床结局；使用SPSS 27.0行Shapiro–Wilk检验、独立样本t检验、Mann–Whitney U检验、χ
2检验、Fisher精确检验和组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）分析。手术均由同一脊柱外科医师（X.S.）完成。
3.1 基线特征：通过比较两组人口学和临床资料，研究人员得出两组年龄、性别、BMI、LDH节段、LDH侧别、术前症状持续时间、合并症及随访时间差异均无统计学意义；腰骶弯上端椎主要位于L2–L3，两组无显著差异。
3.2 椎间盘突出侧别与冠状面曲线关系：通过Fisher精确检验，研究发现86.9%（206/237）患者椎间盘突出位于腰骶弯凸侧，86.5%（205/237）患者躯干向椎间盘突出对侧偏移，侧凸侧别与椎间盘突出侧别、躯干偏移方向与椎间盘突出侧别均显著相关（p < 0.001）。
3.3 围手术期数据：通过比较围手术期指标，研究人员发现IELD组手术时间短于TELD组（87.2 ± 17.4 min vs. 96.1 ± 23.3 min，p = 0.001），术中透视次数少于TELD组（4.9 ± 0.7 vs. 10.3 ± 2.7，p < 0.001）；两组术中出血量和术后住院时间无显著差异。
3.4 影像学结局：通过影像学参数测量与随访，所有影像学参数观察者间信度优良，ICC为0.943–0.971。两组术后冠状面和矢状面参数均显著改善。IELD组Cobb角由术前14.8° ± 3.5°降至末次随访1.0° ± 0.8°，AVT由36.7 ± 21.3 mm降至2.7 ± 2.0 mm，CBD由29.2 ± 19.0 mm降至1.2 ± 0.9 mm；TELD组Cobb角由14.7° ± 3.4°降至1.1° ± 0.8°，AVT由36.3 ± 26.4 mm降至2.8 ± 2.7 mm，CBD由29.6 ± 19.5 mm降至1.2 ± 0.8 mm。两组SVA显著下降，TK和LL显著增加。术后12个月内，IELD组91.8%（123/134）和TELD组90.3%（93/103）患者侧凸缓解；末次随访时缓解率分别增至96.3%（129/134）和95.1%（98/103）。
3.5 临床结局：通过VAS、ODI和改良MacNab标准评估，两组术后背痛VAS、腿痛VAS和ODI均显著改善，各时间点组间无显著差异；末次随访IELD组和TELD组改良MacNab优良率分别为92.5%和92.2%。并发症包括下肢麻木、背痛和复发，经保守治疗或再手术后症状均显著缓解。
3.6 亚组分析：通过按L4/5和L5/S1节段进行亚组分析，研究人员未观察到与总体分析不同的结果；两组影像学和临床结局均改善，组间无显著差异。
讨论部分，本研究首次比较IELD与TELD治疗单节段LDH伴坐骨神经性脊柱侧凸的临床和影像学结局。两组超过90%患者在12个月内曲线恢复正常，最终恢复正常率分别为96.3%和95.1%，无显著组间差异。因此，在LDH相关非结构性坐骨神经性脊柱侧凸中，关键治疗目标是充分减压症状性椎间盘和神经根，而非直接矫正脊柱侧凸。冠状面参数与既往研究相似；矢状面可见SVA增加、LL和TK降低，部分患者出现“直线征”。L4/5椎间盘突出在坐骨神经性脊柱侧凸中更常见（184/237，77.6%），作者认为可能与L5/S1椎管较宽及L5/S1下方缺乏可动节段有关。典型曲线模式在青少年中可形成胸椎代偿弯，成人多为短腰骶弯伴对侧长胸或胸腰弯，矢状面较直；门诊应积极行Adam前屈试验和直腿抬高试验。LDH被认为是继发于神经根刺激的非结构性坐骨神经性脊柱侧凸的潜在原因，本队列发生率为18.6%（237/1274）。本研究观察到86.9%椎间盘突出位于凸侧，86.5%躯干向突出对侧倾斜，与既往报道一致。作者同意Zhu等提出的“回避”理论，并进一步认为凸侧可扩大椎间孔，从而可能缓解神经压迫。对于治疗，早期减压可为侧凸自发矫正提供更大机会。既往无IELD与TELD比较研究；本研究中两组冠状面和矢状面序列均显著改善，CBD和SVA接近正常，TK和LL改善，且两种入路间影像学演变无显著差异。临床结局均改善，IELD手术时间更短、术中透视更少，可能与TELD需反复调整轨迹、确认穿刺针和工作套管位置、必要时行椎间孔成形有关；但本研究未记录累计透视时间，手术时间差异可能为多因素所致。入路选择应病理导向：TELD适合椎间孔、椎间孔外或极外侧突出，可局麻并术中沟通，但需三维轨迹规划和反复透视确认；IELD对L5/S1、中央或旁中央突出及部分迁移碎片可能更直接，受髂嵴高度影响较小，但需熟悉椎板间解剖并谨慎处理黄韧带、走行神经根和硬膜囊。TELD和IELD优势互补而非等级高低，应依据椎间盘位置、迁移模式、节段解剖、患者因素、术者经验和学习曲线选择。局限性包括回顾性无随机分配可能引入选择偏倚；手术入路主要根据术者经验选择，可能影响组间可比性；未常规行术后CT和屈伸位X线，限制骨切除、小关节保留和腰椎稳定性评估；未来需前瞻性研究、标准化影像和更长随访。
研究结论翻译：IELD和TELD均为LDH伴坐骨神经性脊柱侧凸有效、安全且微创的治疗方法。神经压迫缓解后，冠状面和矢状面脊柱序列可自发恢复平衡。IELD可能在缩短手术时间和减少术中透视次数方面具有优势。然而，TELD可能更适合椎间孔、椎间孔外或极外侧病变，并在需要局麻时具有优势。早期识别并选择合适入路进行减压，可能为脊柱侧凸自发矫正提供更大机会。
