《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Renin-angiotensin Blockade and Reoperation After Arthroscopic Rotator Cuff Repair – a Multi-Center Propensity Matched Analysis
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背景：关节镜肩袖修复（arthroscopic rotator cuff repair, RCR）后纤维化重塑可负面影响手术结局。近期证据表明，常用于治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibit
背景：关节镜肩袖修复（arthroscopic rotator cuff repair, RCR）后纤维化重塑可负面影响手术结局。近期证据表明，常用于治疗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE-I）和血管紧张素II受体阻滞剂（angiotensin II receptor blockers, ARBs）可能对术后重塑产生积极影响。通过抑制血管紧张素II介导的转化生长因子-β（transforming growth factor beta, TGF-β）上调，这些药物可能减少成纤维细胞活化、细胞外基质沉积和过多瘢痕形成。本研究旨在评估ACE-I和ARBs在RCR后的影响。研究假设为术后采用ACE-I或ARB进行肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）阻断与关节镜RCR后再手术率降低相关。
方法：研究人员回顾性查询TriNetX，识别年龄40–65岁并接受RCR的患者。ACE-I或ARB使用定义为索引事件后3个月内有记录使用。队列基于人口学和临床特征进行1:1倾向评分匹配。主要结局为索引修复后2年内进行的后续肩部手术，分别评估并作为复合终点评估。使用手术和诊断代码识别队列和结局。
结果：匹配后，ACE-I队列（n = 4,186）与非使用匹配队列相比，肩峰下减压（5.2% vs 8.5%）、肱二头肌腱固定（3.2% vs 5.1%）、清创（5.4% vs 7.9%）、后续关节镜手术复合终点（7.8% vs 11.5%）和重复关节镜RCR（7% vs 11.1%）发生率具有统计学显著降低。ARB队列（n = 4,010）同样显示肩峰下减压（4.6% vs 8.5%）、肱二头肌腱固定（2.6% vs 4.9%）、清创（4.7% vs 8.2%）、后续关节镜手术复合终点（6.8% vs 11.5%）和重复关节镜RCR（6.2% vs 10.9%）发生率显著降低。在ACE-I与ARB匹配队列（n = 4,536）之间，未观察到统计学显著差异。
结论：采用ACE-I或ARB进行肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断与后续关节镜手术（包括重复RCR）发生率降低相关。然而，ACE-I与ARB使用者之间术后手术率未观察到统计学显著差异，提示一类药物不优于另一类。
证据等级：Level III；回顾性队列研究。
研究背景与问题：关节镜肩袖修复（arthroscopic rotator cuff repair, RCR）后组织愈合涉及炎症、成纤维细胞活性和细胞外基质沉积等重塑过程。该反应适度时必要，但过度时可发生纤维化重塑，表现为关节囊纤维化、粘连和术后僵硬，并影响RCR结局。转化生长因子-β（transforming growth factor beta, TGF-β）是成纤维细胞活性的关键调节因子；血管紧张素II（angiotensin II）可上调组织TGF-β信号，因此肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）阻断可能调节术后瘢痕和纤维化愈合。血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE-I）或血管紧张素II受体阻滞剂（angiotensin II receptor blockers, ARBs）可能通过减少TGF-β介导的成纤维细胞活性和瘢痕形成来调节过度纤维化。RAAS阻断已与骨科膝髋患者以及心脏和肺部病理的较好术后结局相关。肩关节研究结果不一致：Fong等报道术后ARB暴露与男性2年再手术较低相关；其他研究提示ARB使用者新发粘连性关节囊炎患病率较低和早期活动度优势；但更广肩关节镜人群未显示ACE-I或ARB与较低术后关节纤维化手术相关，特发性粘连性关节囊炎中未减少手法或关节囊松解需要，全肩关节置换后未降低早期粘连性关节囊炎或手法风险。多数肩关节研究比较单类药物与不用，几乎无ACE-I与ARB头对头比较，且充分匹配和广泛结局有限。因此，研究人员使用多中心网络评估关节镜RCR后ACE-I vs none、ARB vs none以及ACE-I vs ARB，以解决当前文献矛盾并检验一类是否优越。假设为术后RAAS阻断与较低后续肩部手术率相关，且ACE-I与ARB无显著差异。
关键技术方法概括：研究人员开展回顾性队列研究，使用TriNetX US Collaborative Network。纳入年龄40–65岁、2006年2月3日至2026年2月3日期间接受关节镜RCR（Current Procedural Terminology, CPT 29827）的患者。ACE-I组要求索引后3个月内记录ACE-I且无ARB；ARB组要求记录ARB且无ACE-I；none组无ACE-I或ARB记录。左右侧通过国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）第10版代码识别。主要比较ACE-I vs none、ARB vs none，次要比较ACE-I vs ARB。1:1倾向评分匹配人口学、原发性高血压、超重/肥胖、2型糖尿病等。再手术为索引后次日到2年内，CPT识别重复关节镜RCR、开放RCR、全肩置换、手法麻醉、肩峰下减压、肱二头肌腱固定、关节镜清创、滑膜切除、关节囊松解/粘连松解；复合关节镜不修复包括减压、清创、肱二头肌腱固定和粘连松解。计算风险比（risk ratio, RR）、95%置信区间（confidence interval, CI）和绝对风险差，并行Bonferroni校正。样本来源为TriNetX US Collaborative Network。
结果：ACE-I vs No RAAS Agent：匹配后ACE-I vs none各2,093例，合计4,186例。平均随访ACE-I 591天，none 550天。ACE-I组肩峰下减压5.2% vs 8.5%（p <0.0001，RR 0.616）；肱二头肌腱固定3.2% vs 5.1%（p = 0.0015，RR 0.617）；清创5.4% vs 7.9%（p = 0.0012，RR 0.685）；复合关节镜再手术7.8% vs 11.5%（p <0.0001，RR 0.683）；重复关节镜RCR 7.0% vs 11.1%（p <0.0001，RR 0.627）。全肩置换或粘连松解无显著差异。手法麻醉、滑膜切除和开放RCR事件数低于报告阈值，无法评估。Bonferroni校正未改变显著性。ARB vs No RAAS Agent：匹配后ARB vs none各2,005例，合计4,010例。平均随访ARB 552天，none 551天。ARB组肩峰下减压4.6% vs 8.5%（p <0.0001，RR 0.541）；肱二头肌腱固定2.6% vs 4.9%（p <0.0001，RR 0.535）；清创4.7% vs 8.2%（p <0.0001，RR 0.576）；复合关节镜再手术6.8% vs 11.5%（p <0.0001，RR 0.589）；重复关节镜RCR 6.2% vs 10.9%（p <0.0001，RR 0.571）。全肩置换无显著差异。手法麻醉、粘连松解、滑膜切除和开放RCR事件数低于报告阈值，无法评估。Bonferroni校正未改变显著性。ACE-I vs ARB：匹配后ACE-I vs ARB各2,268例，合计4,536例。平均随访ACE-I 586天，ARB 550天。无统计学显著差异：肩峰下减压、肱二头肌腱固定、关节镜清创、粘连松解、复合关节镜再手术、重复关节镜RCR和全肩置换。手法麻醉、滑膜切除和开放RCR事件数低于报告阈值，无法评估。
讨论总结与结论翻译：讨论指出，大型数据库研究主要发现为术后3个月内ACE-I和ARB使用与2年时修订关节镜修复及肩峰下减压、肱二头肌腱固定、关节镜清创、复合关节镜不修复等手术率降低相关。两年窗口用于捕捉反映慢性术后问题的手术，匹配队列平均随访可比。这些一致发现支持术后RAAS阻断与后续手术率较低相关，并与RAAS阻断在其他关节和身体系统有益的既往工作一致，也补充了ARB在某些情形改善纤维化结局的文献。进一步结果显示，ACE-I与ARB使用者之间2年再手术无差异，提示两类药物无优劣；虽然RAAS可通过TGF-β调节纤维化重塑，但直接结果提示效应非类别特异。手法麻醉因事件数低于数据库报告阈值无法评估；粘连松解在ACE-I vs none中可评估但未达显著，考虑到TGF-β增加导致粘连性关节囊炎的病理机制，这一结果令人意外。Miltenberg等在3,970例倾向匹配数据库研究中也显示术后1或2年粘连松解或手法麻醉率无显著差异。尽管抗纤维化效应未获手法或粘连松解有限效力支持，RAAS抑制通路可能仍有未认识到的促进抗炎介质作用，可解释再手术率降低；小鼠肩袖肌腱病和肩峰撞击模型中，ARB治疗使基质细胞标志更接近健康对照并较未治疗对照降低炎症通路激活。因此，进一步生化研究可探讨除抗纤维化机制外的其他抗炎通路。按再手术类型分层，ACE-I和ARB均较对照显著降低肩峰下减压、关节镜清创、肱二头肌腱固定和修订RCR。复合关节镜不修复结局用于考虑CPT编码变异。作者指出，这些结果不支持对RCR患者启动ACE-I或ARB治疗，但为已使用这些药物的围手术期管理提供信息；对因高血压使用RAAS阻断剂的RCR患者，结果提示无理由中断治疗，并可能用于咨询后续手术可能性。对需要治疗的高血压患者，选择ACE-I或ARB作为首选是否改变进一步肩部手术可能性需进一步研究。局限包括尽管倾向评分匹配，仍可能存在残余或未测量混杂，如撕裂大小、肌肉萎缩和术后康复；无法测量用药时长、剂量或依从性；复合结局包含不同且可能重叠的临床适应证；无法确定修复结构、撕裂大小、肌腱质量或固定方法；无法确定再手术指征如再撕裂、持续疼痛或僵硬；缺乏个体化数据无法精确时间事件；倾向评分匹配仅平衡观察协变量。所有发现应解释为关联而非因果，视为假设生成而非确定证据。结论翻译：尽管需要进一步工作以在RCR队列中研究RAAS阻断，这些数据提示，尽管ACE抑制剂与ARBs之间可能无统计学显著差异，RAAS阻断与初次关节镜RCR后较低再手术率相关。证据等级为Level III；回顾性队列研究。作者为 Ahmed Manzoor、Akash Singh、Mohammed A. Khan、Zachary J. Demetriou、Daniel E. Davis、Asif M. Ilyas。
