家庭运动项目对比监督下物理治疗在aTSA与rTSA术后的疗效与安全性：系统评价和Meta分析

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Home Exercise Program versus Supervised Physical Therapy Following Shoulder Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：监督下物理治疗（physical therapy, PT）传统上一直是肩关节置换术后的标准治疗。然而，随着向价值导向医疗的转变，外科医生指导的家庭运动项目已成为低资源、可能具成本效果的替代方案。本研究旨在评估在解剖型全肩关节置换术（anatomic total shoulder arthroplasty, aTSA）和反式全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）后，家庭运动项目与监督下PT的有效性和安全性。
方法：研究人员对四个数据库进行了系统检索，截至2025年12月。纳入比较家庭运动项目（无监督、外科医生指导或远程康复）与监督下PT的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）和观察性研究。主要结局为美国肩肘外科医师（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）评分。次要结局包括关节活动度（range of motion, ROM）结局、患者报告结局指标（简单肩关节测试（simple shoulder test, SST）、单一评估数值评价（single assessment numeric evaluation, SANE）和视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）疼痛）以及安全性结局。数据采用随机效应模型合并。
结果：纳入6项研究（5项RCT和1项队列研究），包括602例患者。对于主要结局，总体合并分析显示家庭康复与监督下PT术后ASES评分无统计学显著差异（MD = ?0.22，95% CI ?10.06至9.61；P = .953）。然而，显著异质性和较宽95%预测区间（?21.94至21.50）表明合并估计存在相当不确定性。重要的是，当分析限于RCT时，监督下PT与家庭康复相比与ASES评分小但统计学显著的改善相关（MD = 4.07分，支持监督下PT；95% CI 0.78至7.36）。次要结局包括ROM、疼痛和其他患者报告结局在组间基本相似。
结论：因此，当前证据并未确立家庭康复与监督下PT之间的等效性。尽管总体合并估计未显示明确差异，随机证据提示监督下PT具有适度功能优势，其临床重要性仍不确定。

研究人员开展了一项系统评价与Meta分析，旨在评估肩关节置换术（shoulder arthroplasty）后家庭运动项目与监督下物理治疗（physical therapy, PT）的有效性和安全性。研究背景方面，肩关节置换术包括解剖型全肩关节置换术（anatomic total shoulder arthroplasty, aTSA）和反式全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA），用于治疗创伤性和退行性肩部疾病，其应用快速增长。传统上，术后监督下PT被视为标准方案，被认为对优化功能恢复和恢复关节活动度（range of motion, ROM）至关重要。然而，正式面对面PT的必要性日益受到质疑，因为术后康复文献异质且对最佳策略缺乏共识，当前临床指南常依赖理论生物力学依据而非高质量前瞻性数据。近年来，外科医生指导的家庭治疗、视频远程康复和无监督家庭治疗等替代方案出现，以解决交通负担、后勤障碍和医疗支出上升问题，但其经济价值仍不确定。尽管近期随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）提示自我指导方案在力量和ROM改善方面与监督下PT相似，但尚无既往Meta分析综合这些发现以提供确定性比较评估。因此，研究人员开展本系统评价和Meta分析，以评估原发性肩关节置换术后家庭运动项目与监督下PT的有效性和安全性。研究人员纳入6项研究（5项RCT和1项队列研究），共602例患者，得出总体合并分析未显示术后美国肩肘外科医师（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）评分存在统计学显著差异，但随机证据显示监督下PT具有小但统计学显著的功能优势；结论为当前证据未确立等效性，家庭康复可用于适当选择患者，但康复决策应个体化，监督下PT应保留给需要额外支持者。该研究意义在于首次全面比较肩关节置换术后康复模式，为临床决策提供依据，但受异质性、多数证据反映rTSA等限制。

关键技术方法概括：研究人员系统检索PubMed、Scopus、Cochrane Library和Web of Science，截至2025年12月。纳入比较家庭运动项目与监督下PT的RCT和观察性研究。使用Cochrane偏倚风险2（Risk of Bias 2, RoB-2）工具评估RCT偏倚风险，纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评估队列研究，推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）评估证据确定性。采用随机效应模型合并数据，Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman（HKSJ）法计算95%置信区间（confidence interval, CI），I²和τ²评估异质性，计算95%预测区间（prediction interval, PI）。预设亚组分析按研究设计、手术类型和随访时间进行；采用单变量随机效应Meta回归分析年龄和男性比例；DOI图和LFK指数评估发表偏倚；留一法敏感性分析。样本队列来源为6项美国研究，共602例患者。

研究结果如下。3.1 纳入研究特征：6项研究发表于2010年至2025年，共602例患者，家庭运动组296例，监督下PT组306例；所有研究均在美国；5项RCT，1项队列研究；4项仅rTSA，1项仅aTSA，1项为混合人群；随访1至2年；平均年龄62.5至71.5岁，男性比例21.6%至51.7%，体重指数（body mass index, BMI）为29.2至32.7 kg/m²。3.2 偏倚风险与证据确定性：RoB-2评估显示3项RCT为低风险，2项存在一些担忧；NOS评估队列研究为高质量；GRADE显示主要ASES结局和疼痛为低确定性，前屈和外旋为极低确定性，手术并发症为低确定性，再手术为极低确定性。3.3 主要结局：总体合并分析显示家庭运动项目与监督下PT术后ASES评分无统计学显著差异（MD = ?0.22，95% CI [?10.06, 9.61]，P = .953），但异质性显著（I² = 84.1%，τ² = 49.28，P < .001），95% PI为?21.94至21.50；各随访间隔结果一致。留一法敏感性分析显示Mulieri et al.的研究影响较大，移除后合并结果变为统计学显著支持监督下PT（MD = ?4.07，95% CI [?7.36, ?0.78]）。DOI图提示不对称，LFK指数为?4.59。按研究设计亚组分析，RCT显示家庭运动组ASES较低（MD = ?4.07，95% CI [?7.36, ?0.78]；I² = 35.3%，τ² = 0.9312，P = .201），观察性研究支持家庭运动（MD = 13.80，95% CI [6.04, 21.56]）。按手术类型亚组分析，rTSA组无显著差异（MD = ?3.16，95% CI [?12.26, 5.94]；I² = 55.6%，τ² = 9.1260，P = .105），aTSA组支持家庭运动（MD = 13.80，95% CI [6.04, 21.56]），混合组家庭运动较低（MD = ?4.00，95% CI [?6.39, ?1.61]）。Meta回归显示平均年龄为边缘显著调节因素（P = .077），男性比例不显著（P = .376）。3.4 次要结局。3.4.1 ROM结局。3.4.1.1 外展：6周、3个月和6个月支持家庭运动（MD = ?11.00，95% CI [?18.93, ?3.07]；MD = ?11.50，95% CI [?18.97, ?4.03]；MD = ?17.00，95% CI [?24.67, ?9.33]），12个月无显著差异（MD = 2.51，95% CI [?56.36, 61.38]；I² = 98%，τ² = 547.14，P < .001）。3.4.1.2 外旋：6周、3个月、12个月和6个月均无显著差异（MD = ?7.42，95% CI [?70.73, 55.89]；I² = 89.5%，τ² = 44.76，P = .002；MD = ?5.93，95% CI [?62.85, 50.98]；I² = 87.7%，τ² = 35.52，P = .004；MD = ?5.84，95% CI [?27.54, 15.86]；I² = 86.0%，τ² = 60.94，P < .001；6个月MD = 2.00，95% CI [?3.62, 7.62]）。3.4.1.3 前屈：6周、3个月、12个月和6个月均无显著差异（MD = ?4.09，95% CI [?43.48, 35.30]；I² = 75.0%，τ² = 14.42，P = .046；MD = ?7.61，95% CI [?91.47, 76.25]；I² = 94.3%，τ² = 82.19，P < .001；MD = 10.54，95% CI [?38.70, 59.78]；I² = 99.4%，τ² = 946.80，P < .001；6个月MD = 0.00，95% CI [?5.14, 5.14]）。3.4.1.4 内旋：因纳入研究使用不等同的测量和编码方法，未进行定量合并，采用叙述性综合，各研究未显示持续差异。3.4.2 患者报告结局。3.4.2.1 SANE评分：6周、3个月、6个月和24个月无显著差异（MD = ?6.70，95% CI [?13.52, 0.12]；MD = ?5.50，95% CI [?11.77, 0.77]；MD = ?5.10，95% CI [?11.12, 0.92]；MD = ?4.70，95% CI [?10.36, 0.96]）；12个月无显著差异（MD = ?1.33，95% CI [?8.91, 6.24]；I² = 0%，τ² = 0，P = .827）。3.4.2.2 简单肩关节测试（simple shoulder test, SST）：无显著差异（MD = 1.03，95% CI [?4.95, 7.02]，P = .272；I² = 11.2%，τ² = 0.0675，P = .289；PI [?5.80, 7.87]）。3.4.2.3 视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）：无显著差异（MD = ?0.38，95% CI [?2.06, 1.30]，P = .450；I² = 53.1%，95% PI [?2.87, 2.12]）。各随访点均无显著差异：6周、3个月、6个月、12个月和24个月（MD = 0.66，95% CI [?5.05, 6.38]；I² = 67.7%，τ² = 0.2743，P = .078；MD = 0.13，95% CI [?3.04, 3.29]；I² = 4.4%，τ² = 0.0054，P = .307；MD = ?0.60，95% CI [?3.33, 2.12]；I² = 0.0%，τ² = 0，P = .372；MD = ?0.38，95% CI [?2.07, 1.31]；I² = 52.6%，τ² = 0.2047，P = .121；MD = ?0.22，95% CI [?0.91, 0.47]）。3.4.3 安全性结局：两组任何手术并发症和再手术率相当（RR = 1.06，95% CI [0.55, 2.03]，P = .861；I² = 0.0%，τ² = 0，P = .984；PI [0.26, 4.40]；RR = 1.10，95% CI [0.26, 4.76]，P = .896；I² = 0.0%，τ² = 0，P = .972；PI [0.00, 14453.90]）。

讨论部分总结：研究人员指出，这是首个全面比较家庭运动项目与监督下PT在aTSA和rTSA术后有效性和安全性的系统评价和Meta分析。总体合并分析未显示术后ASES评分显著差异，但异质性和宽预测区间提示治疗效应存在变异。关键矛盾在于总体合并结果与随机证据不一致：总体异质性受Mulieri et al.观察性队列研究影响较大，而限制于RCT时监督下PT显示小但统计学显著的功能优势。研究人员强调统计学显著不等于临床显著，约4分差异低于既往报道的肩关节置换术后最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）（约6.3至13.5分或13.6±2.3分）。宽95%预测区间包含可能支持任一策略的临床重要效应，因此不能解释为两种策略等效。ROM、疼痛、SST、SANE和安全性结局组间大致相似，但研究数量有限限制确定性。家庭康复可能适用于适当选择患者，但当前数据不支持普遍替代监督下康复。优势包括首个Meta分析、遵循PRISMA、预设亚组分析；局限包括异质性大、干预措施不等同、无法盲法、随访多限于12至24个月、多数研究为rTSA、发表偏倚可能、未前瞻性注册方案、内旋未定量合并。临床意义方面，可考虑分层方法，监督下PT保留给康复需求特殊、术后进展不佳、难以安全执行家庭项目、依从性差或有其他顾虑者，但本研究未设计比较成本效果。

结论翻译：当前证据未确立结构化家庭康复与监督下物理治疗在肩关节置换术后的等效性。尽管总体合并分析显示术后功能结局无统计学显著差异，但显著异质性和较宽预测区间表明合并估计存在相当不确定性。重要的是，随机证据显示支持监督下物理治疗的小但统计学显著的功能优势。该差异的临床重要性仍不确定。对于适当选择的患者，家庭康复可能仍是合理选择，但在更多高质量随机证据出现前，康复决策应个体化。由于现有证据主要反映rTSA，这些发现不应假定同样适用于aTSA。对于根据个体临床过程、康复需求、患者偏好和外科医生判断需要额外康复支持的患者，应继续提供监督下物理治疗。