使用Lima SMR系统行解剖型全肩关节置换术联合楔形肱骨头自体移植物治疗改良Bristow术后保留内固定物：病例报告

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Anatomic total shoulder arthroplasty using the Lima SMR system with a wedged humeral head autograft after a modified Bristow procedure with retained hardware: a case report

　　

使用Lima SMR系统行解剖型全肩关节置换术（anatomic total shoulder arthroplasty, aTSA）联合楔形肱骨头自体移植物治疗改良Bristow术后保留内固定物：病例报告。改良Bristow或Latarjet术后发生盂肱关节骨关节炎合并后关节盂骨缺损时，肩关节置换术在技术上具有挑战性。研究人员报告一例54岁男性患者，20年前因复发性前向不稳定行改良Bristow手术，现表现为右肩进行性疼痛和僵硬。术前三维（three-dimensional, 3D）计算机断层扫描（computed tomography, CT）显示Walch B2型关节盂形态，后关节盂骨缺损最大宽度18.4 mm，约占关节盂宽度53%，并存在一枚无法取出的保留空心加压螺钉。研究人员经三角肌胸大肌入路，使用Lima SMR系统行aTSA，以切取的肱骨头制备前厚5 mm、后厚10 mm的楔形结构性自体移植物，重建后关节盂骨缺损；植入带Trabecular Titanium Long peg的标准解剖型关节盂组件，并置入上方40 mm和下方30 mm外周螺钉，使螺钉穿过移植物进入自体关节盂，同时避免与保留螺钉发生干扰。术后CT确认移植物重建关节盂关节面，螺钉位置良好，无干扰。术后30个月随访时患者无疼痛，主动前举170°，美国肩肘外科医师协会（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）评分95，Constant评分91，影像学未见组件松动、移植物塌陷或脱位，无需翻修。该技术为保留肩袖功能、后关节盂骨缺损可重建且存在保留内固定物的患者提供了可行的治疗选择。

改良Bristow术后肩关节置换术联合楔形肱骨头自体移植物治疗一例：病例解读

一、研究背景与问题

喙突转移术（包括Bristow和Latarjet术）是治疗复发性前肩关节不稳的成熟术式，尤其适用于关节盂骨缺损或软组织稳定失败者。然而，长期随访显示此类术后可能出现盂肱关节骨关节炎、并发症、非计划再手术及不稳性关节病。既往有前路稳定手术的肩关节行关节置换术较原发性骨关节炎更具挑战性，因为前侧解剖结构改变、关节囊挛缩、瘢痕化、保留内固定物和关节盂骨缺损可影响显露、关节盂准备、假体安放及软组织平衡。虽然解剖型全肩关节置换术（anatomic total shoulder arthroplasty, aTSA）和反置式全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）均能改善疼痛和功能，但既往研究显示，不稳性关节病置换后发生假体不稳、关节盂松动和翻修的风险更高。尤其在后关节盂骨缺损和肩袖功能保留时，选择aTSA还是rTSA尤为关键。Walch B2型关节盂形态表现为后关节盂侵蚀和后肱骨头半脱位，可影响关节盂假体安放和关节稳定性。肱骨头自体移植物重建是恢复关节盂骨量、矫正关节盂版本的选项之一，但相关证据有限且存在移植物相关并发症。此外，既往Bristow术保留的螺钉可能与关节盂假体发生干扰。本研究通过三维（3D）CT术前规划，成功采用楔形肱骨头自体移植物完成aTSA，并详细报告其技术要点和临床结果。

二、研究人员开展的研究

研究人员报告一例54岁男性患者，右肩为优势肩，职业为工业造纸厂磨坊工人，吸烟35年，每天10支，合并高血压、糖尿病和血脂异常。患者20年前因右肩复发性前向不稳接受了改良Bristow手术，术后无复发性脱位，但近6个月右肩疼痛逐渐加重。术前体检示主动前举105°，体侧外旋5°，内旋达L4椎体水平；疼痛数字评定量表评分为8，美国肩肘外科医师协会（ASES）评分37，Constant评分51；腹压试验和抬离试验均阴性。影像学检查显示重度盂肱关节骨关节炎，关节间隙明显狭窄，肱骨头骨赘，保留的Bristow空心螺钉；CT提示后关节盂骨缺损及后肱骨头半脱位，符合Walch B2型关节盂形态；磁共振成像未见全层肩袖撕裂。术前关节盂后倾22°，后肱骨头半脱位指数约77%，后关节盂缺损最大宽度18.4 mm，占关节盂总宽度（34.4 mm）的53%。考虑到患者相对年轻、肩袖完整、无复发性前向不稳且关节盂骨缺损可重建，研究人员选择aTSA联合结构植骨而非rTSA。术前采用Synapse Vincent图像分析系统行三维CT分析，确认Bristow螺钉无法取出，但可规划避开螺钉的关节盂长柄和外周螺钉轨迹。术中尝试取出螺钉失败后原位保留。研究人员从切下的肱骨头制备前厚5 mm、后厚10 mm的楔形自体移植物，与关节盂基座整体植入，使用Lima SMR系统行aTSA。术后随访30个月，患者无疼痛，主动前举达170°，ASES评分升至95，Constant评分升至91，影像学无假体松动、移植物塌陷或脱位，无需翻修。该结果表明，严格选择患者时，aTSA联合楔形肱骨头自体移植物可获得良好的短期至中期结果。

三、主要关键技术与方法

该研究采用的核心技术包括：①术前三维（3D）CT图像分析（Synapse Vincent系统），用于评估关节盂形态、后关节盂缺损范围及保留螺钉与拟植入假体部件的空间关系，预先确定安全的长柄和外周螺钉植入轨迹；②楔形结构性自体移植物制备与固定技术，根据CT测量的骨缺损和版本矫正需求，将切取的肱骨头修剪为前薄后厚的楔形（前5 mm、后10 mm），与关节盂基座作为一个整体插入，使40 mm上方和30 mm下方外周螺钉及长柄穿过移植物进入自体关节盂，从而压缩并固定移植物，无需额外固定；③软组织处理技术，包括切除增厚退变盂唇、松解挛缩关节囊，以及使用改良Mason-Allen缝线修复肩胛下肌腱，并经冈上肌腱加强缝合。样本来源为单个病例，患者来自石卷联合外科运动诊所。

四、研究结果

（一）患者信息与术前评估：54岁男性，右肩进行性疼痛僵硬，主动前举105°，ASES评分37，Constant评分51。影像学显示重度骨关节炎、Walch B2型后关节盂骨缺损（最大宽度18.4 mm，约占53%），后倾22°，后肱骨头半脱位指数77%，肩袖完整。非手术治疗（关节内透明质酸注射1年）无效。术前3D CT分析确认保留螺钉无法取出但可规划安全轨迹，最终决定行aTSA联合楔形肱骨头自体移植物。

（二）手术技术：经三角肌胸大肌入路，见前次手术所致致密瘢痕和喙突转移骨块。长头腱行软组织固定至胸大肌腱，肩胛下肌腱以剥离技术自小结节离断。术中见原Bristow空心螺钉固定牢固，取钉失败后原位保留。肱骨头截骨后显露关节盂，切除增厚退变盂唇，小心松解挛缩关节囊。将修整好的楔形肱骨头自体移植物（前5 mm/后10 mm）与关节盂基座一体植入，以带Trabecular Titanium Long peg的标准解剖型关节盂组件置入，并分别置入40 mm和30 mm外周螺钉，长钉和螺钉均穿过移植物进入自体骨，牢靠固定移植物。肱骨侧植入Lima SMR柄（80 mm×16 mm），搭配创伤长颈和50 mm同心肱骨头。试模复位稳定后植入最终假体，修复肩胛下肌腱并经冈上肌腱加强。

（三）术后过程与结局：术后CT证实楔形肱骨头自体移植物成功重建关节盂关节面，关节盂长柄和外周螺钉与保留的Bristow螺钉无干扰。无围手术期或术后并发症。术后1年，主动前举150°，体侧外旋75°，内旋T12，疼痛评分由8降至0，ASES评分37升至88，Constant评分51升至77。术后30个月，患者无肩痛，主动前举170°，体侧外旋80°，内旋T11，各方向肌力良好（前举8.2 kg、体侧外旋8.8 kg、外展外旋10.4 kg、体侧内旋21.3 kg）；ASES评分95，Constant评分91；腹压试验和抬离试验阴性，无临床前向不稳；影像学示假体位置稳定，无透亮线、无移植物塌陷或脱位，无翻修手术。

五、讨论总结

研究人员在讨论中指出，该病例选择aTSA而非rTSA的原因包括患者相对年轻、肩袖完整、改良Bristow术后无复发性脱位以及关节盂骨缺损可重建。对于后关节盂骨缺损，楔形肱骨头自体移植物能够恢复骨量和关节盂关节面，避免过度偏心扩瞳所致关节线内移和软骨下骨支撑减弱；尽管移植物存在吸收、塌陷、不愈合和关节盂松动等风险，但术后30个月影像学未见明显不良事件。保留的Bristow螺钉是独特的技术挑战，术中取钉可能造成额外骨缺损，因此原位保留并依靠术前三维规划避开干扰，这提示术前CT三维分析对无法取出的内固定物具有重要价值。软组织方面，充分松解前侧瘢痕和关节囊，同时可靠修复肩胛下肌腱并加强，有助于术后稳定和活动度恢复。本报告局限性为单例病例、随访时间不足以评估远期假体存活和移植物融入情况，且结果不能推广至肩袖功能障碍、复发性前向不稳或重度骨缺损患者。未来仍需持续随访，监测晚期移植物塌陷和关节盂松动。

六、研究结论翻译

原文结论：Anatomic total shoulder arthroplasty with a wedged humeral head autograft provided favorable short- to mid-term clinical and radiographic outcomes in a selected patient with glenohumeral osteoarthritis after a modified Bristow procedure. This technique may be a useful option for patients with preserved rotator cuff function, reconstructable posterior glenoid bone loss, and retained hardware, when preoperative imaging confirms that stable glenoid component implantation is technically feasible, and when soft-tissue balance can be achieved.

翻译：在改良Bristow术后的盂肱关节骨关节炎的特定患者中，采用楔形肱骨头自体移植物行解剖型全肩关节置换术可获得良好的短期至中期临床和影像学结果。对于肩袖功能保留、后关节盂骨缺损可重建且存在保留内固定物的患者，当术前影像学确认能够技术可行地实现稳定的关节盂假体植入，并且能够达到软组织平衡时，该技术可能是一种有用的治疗选择。