牙髓学中的再活化治疗：一项前沿综述

《INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL》：Revitalization Treatment in Endodontics: A State-Of-The-Art Review

　　

摘要专业翻译 在欧洲牙髓学会（ESE）于2016年发布首份立场声明十年后，再活化（revitalization）治疗已从实验性方法发展为当代牙髓临床实践的基石。本前沿综述全面整合了生物学与临床进展，这些进展重新定义了牙髓活力丧失后根尖未发育完全恒牙的治疗选择，以及超越此类病例的更广泛应用。本综述通过整合生物学潜力与临床病因学及再活化的扩展应用，优化了病例选择，同时评估了现代诊断与操作辅助手段在提升操作精准度中的作用。它详细阐述了从循证冲洗到屏障精确定位及最终修复体的技术方案，确保从消毒到长期结构稳定性的无缝过渡。除方法学改进外，研究者对特定病例组合预后相关的认知日益加深，同时对现实治疗目标的阐述也更加清晰。这些目标优先考虑无感染症状与体征及牙齿长期存活，同时日益强调以患者为中心的结局。此外，本综述探讨了再活化与正畸管理的实践交叉点，并提出了并发症与操作失败的早期识别与处理的前瞻性框架。通过界定这些临床边界，它为临床决策提供了当代基础，并支持即将更新的ESE立场声明。

论文主体内容总结

1 引言

自2016年欧洲牙髓学会（ESE）首次发布关于再活化的立场声明以来，再活化已成为当代牙髓临床实践中确立的组成部分。再活化是一种基于生物学的传统牙髓治疗延伸，旨在在根管内创造微环境，允许血管、神经纤维及其他组织成分长入，最终形成新的组织。组织学上，这种组织被描述为类牙髓的修复性结缔组织，而非真正的再生牙髓。越来越多的临床证据支持再活化的可重复性和有效性，但长期结果仍在阐明中。本前沿综述旨在批判性地综合当前牙髓再活化治疗的临床前和临床知识，并勾勒需要澄清的未解决问题，为更新后的ESE立场声明提供科学依据。

2 临床考量与病例选择

2.1 适应证

根据ESE S3级临床实践指南，再活化程序主要适用于处于Cvek分期I和II期、伴有或不伴有根尖周炎、根尖脓肿或致密性骨炎的牙髓坏死或（非）症状性不可逆牙髓炎的未发育完全恒牙。对于III期病例，在根管壁薄且进一步发育可取的情况下，尤其是当根尖屏障放置被认为技术上具有挑战性时，可考虑治疗。而对于根尖发育更成熟或完全形成的牙齿（Cvek IV-V期），再活化的理由不充分，不建议采用。

2.2 预后因素

2.2.1 病因学

牙科创伤性损伤（TDI）、解剖异常如牙内陷/牙外突以及龋齿是再活化最常见的病因。其中，牙科创伤占主导地位。创伤相关因素似乎高度影响再活化结果，预后与损伤类型和严重程度密切相关。严重脱位性损伤与更高的牙髓坏死风险和其他后遗症相关，这些后遗症会损害再活化的结果。目前关于病因是否独立影响再活化失败的因果关系尚不能得出明确结论。

2.2.2 感染与根尖周炎症

一致证据表明，预先存在的感染和根尖周炎会对结果产生不利影响。患有牙髓坏死和根尖周炎的牙齿表现出较不可预测的根部发育，有时仅导致根管内修复性硬组织形成，而非生理性根部发育。即使发生临床和放射学愈合，残留细菌也可能危及持续的根部发育并导致感染再次加剧。持续感染被认为是失败的主要原因。

2.3 再活化的扩展临床应用

2.3.1 成熟牙齿与成人中的再活化

再活化也可成功应用于根发育完成后的成熟牙齿，但预期不会比传统治疗有机械优势。随着根尖孔宽度减小，血运重建潜力降低，且重要的生物学先决条件如根尖乳头间充质干细胞和完整的Hertwig上皮根鞘（HERS）在成熟后丧失。当前临床证据仅限于短期观察，方案尚未标准化，根尖孔扩大仍存在争议。

2.3.2 多根牙中的再活化

多根牙在成人中经传统根管治疗后通常预后良好。在再活化程序中，通常在每个根管中诱导出血以形成根管内血凝块。已有多个病例报告展示了在根尖未成熟的磨牙和前磨牙中成功应用此方法，导致了持续的根部发育和根尖闭合。然而，现有证据主要限于病例报告且异质性高，其可重复性和临床有效性仍需确认。

2.3.3 牙科创伤性损伤后的再活化

再活化在特定的创伤相关场景中尤为有利，尤其是在年轻患者的未成熟牙齿中。重要的是，在受创伤影响的未成熟牙齿中，应仔细考虑牙髓干预的指征，并应推迟直至所有能够实现自发性血运重建的再生能力耗尽。另一个与创伤相关的适应症是伴有冠部碎片牙髓坏死的牙槽内根折。

2.3.4 病理性牙根吸收牙齿中的再活化

越来越多的病例报告表明，再活化可能是治疗外部炎性（感染相关）吸收（EIR）的有用选择。再活化期间的严格消毒可能通过类似于传统EIR管理的机制阻止吸收进展。此外，再活化可能预防外部替代性吸收（ERR）和固连的发生，尽管证据同样有限。外部颈部吸收（ECR）、外部表面吸收（ESR）或轻微短暂吸收通常遵循其他治疗策略或无需治疗。关于内部牙根吸收（IR），有限报告表明再活化可在选定病例中阻止疾病进展。

2.3.5 作为再治疗选择的再活化

近期有病例报告记录了在初次再活化失败或非手术及手术根管治疗失败后，使用再活化进行再治疗，显示出良好的存活率和根尖周愈合。在未成熟恒牙中，当初次根尖诱导成形术或再活化失败时，再活化作为二次方法可能代表一种可行的最后手段。而在成熟恒牙中，非手术根管再治疗仍是当前标准。

3 诊断与操作辅助手段

3.1 放射学评估

通常，牙髓坏死和根尖周炎通过临床表现和根尖片结合诊断。锥形束计算机断层扫描（CBCT）一般不需要用于做出再活化的治疗决定，除非存在特定的诊断不确定性。在缺乏此类不确定性的情况下，根尖片因其较低的辐射剂量、可用性和广泛的临床适用性而成为标准影像学手段。

3.2 无菌操作与放大

无菌操作、技术质量以及增强的可视化控制——通过橡皮障隔离、充足照明和放大实现——的重要性已在最近的ESE临床实践指南中得到强调。强烈建议在再活化程序中使用放大设备以提高临床精度并减少操作者疲劳。至少，带有同轴光源的高倍率牙科放大镜应被视为标准配置。然而，当可获取时，使用牙科手术显微镜（DOM）被视为最佳实践。

3.3 感觉与灌注评估

感觉测试仍是应用最广泛的临床方法，但存在局限性。客观的灌注方法如磁共振成像（MRI）、激光多普勒血流仪（LDF）、超声多普勒血流测量和脉搏血氧测定法尚未成为大多数牙科机构的常规临床实践，但它们能够直接评估牙髓血液供应并显著提高诊断准确性。

3.4 局部麻醉与出血管理

诱导根尖组织出血是实现血凝块的关键步骤，但所需的过度器械操作会引起不适或疼痛，因此使用局部麻醉至关重要。通常优选避免使用血管收缩剂，因为它不会减少根尖周组织的血流。然而，当深度或长时间麻醉是优先考虑时，尤其在焦虑或年幼患者中，含血管收缩剂的药剂更可取。如果最初使用不含血管收缩剂的麻醉剂，临床医生应准备好在镇痛不足时补充含血管收缩剂的麻醉剂。

3.5 行为管理

在儿科患者中，必要时应使用行为引导以减少焦虑并改善合作。非药理学方法是首选，但如果由经过培训且胜任的团队实施，可考虑使用笑气或口服药物进行清醒镇静。

4 临床程序

4.1 冲洗与激活

4.1.1 消毒

次氯酸钠（NaOCl）冲洗仍是再活化程序的金标准。推荐浓度为3%-6%，每个根管至少20 mL，接触时间通常为5至20分钟，最好定期更换。替代消毒剂如氯己定（CHX）因抗菌膜活性不足、缺乏组织溶解能力和细胞毒性而限制其在再活化方案中的应用。

4.1.2 调理

消毒后，应用脱矿剂调理根管牙本质，以中和细胞毒性NaOCl残留物、去除表面碎屑并暴露牙本质小管和牙本质基质蛋白。推荐使用17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液。无论使用何种调理剂，均建议用无菌生理盐水进行最终冲洗。

4.1.3 冲洗液的激活

对于NaOCl，激活可以增强其穿透牙本质小管、破坏生物膜并实现优于传统针头冲洗的微生物减少效果。然而，在未成熟牙齿中存在显著风险，包括根尖溢出、牙本质表面损伤增加和有机成分降解。鉴于改善消毒与操作风险之间的微妙平衡，可以考虑使用冲洗液激活，但应保守应用。对于EDTA，不建议在标准再活化方案中常规使用其激活。

4.2 根管内封药

在多诊次再活化程序中，使用根管内药物以增强消毒和支持根尖周愈合。最常用的药物是氢氧化钙（Ca(OH)₂）和抗生素糊剂。抗生素糊剂历史上曾被广泛使用，但与多种显著缺点相关，包括细胞毒性、牙齿变色风险高、难以从根管系统中完全清除以及潜在的致敏和细菌耐药性发展。相比之下，Ca(OH)₂不影响细胞存活并保留牙本质表面的生物活性。基于当前证据，Ca(OH)₂被视为再活化程序中的首选根管内药物。

4.3 支架

三维框架对于支持根管内组织形成至关重要。在再活化程序中，诱导的血凝块作为一种简单有效的自体支架。或者，可以在牙髓组织工程（ETE）概念下通过开髓腔引入各种支架或生物材料。在未成熟牙齿中，特定支架是否比血凝块提供临床优势仍不清楚。对于大多数病例，从根尖诱导出血形成稳定的血凝块仍然是再生性牙髓程序中最实用的支架。

4.4 屏障

在再活化程序中，将屏障材料放置在支架上方，以建立防止细菌渗漏的密封、保护下方支架免受机械干扰，并作为生物材料为组织形成提供有利环境。≥2 mm的厚度通常被认为是适当的折中方案。