《The Lancet Regional Health - Americas》：Primary care effectiveness, multimorbidity, and hospital use in public and private health-care systems in Brazil: a cross-sectional analysis of data from the 2019–2021 Brazilian longitudinal study of aging
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背景：患者报告的初级保健体验是否改变多重慢病共病（Multimorbidity）与急诊就诊（Emergency Department, ED）及住院之间的关联尚不明确。研究人员在巴西≥50岁人群中，对公共卫生与私营医疗系统部门间的上述关联进行了考
摘要专业翻译
背景：患者报告的初级保健体验是否改变多重慢病共病（Multimorbidity）与急诊就诊（Emergency Department, ED）及住院之间的关联尚不明确。研究人员在巴西≥50岁人群中，对公共卫生与私营医疗系统部门间的上述关联进行了考察。
方法：本横断面研究使用了具有全国代表性的2019–2021年巴西老龄化纵向研究（Brazilian Longitudinal Study of Aging, ELSI-Brazil）数据。多重慢病共病定义为13种慢性疾病中存在≥2种。一项包含12个条目的患者报告初级保健效能指数（Primary Care Effectiveness Index）涵盖了受访者与其常规医疗来源之间的可及性（Access）、连续性（Continuity）、沟通（Communication）与协调性（Coordination）。主要结局为过去12个月内的急诊就诊与住院。研究人员采用泊松回归（Poisson Regression）模型估计各关联，并检验多重慢病共病、初级保健效能与医疗系统部门之间的交互作用。
发现：在9058名参与者中（平均年龄=66.3±9.9岁；女性=55.3%；白人种族/族裔=46.4%），38.0%存在多重慢病共病。总体而言，12.5%报告过去12个月内有急诊就诊，6.0%报告≥1次住院。多重慢病共病与约两倍的急诊就诊患病率和三倍的住院患病率相关。初级保健效能跨医疗系统部门改变了上述关联（急诊就诊的三方交互p=0.04，住院p<0.001）。在公共卫生系统中，较高的初级保健效能减弱了多重慢病共病与住院之间的关联（交互患病率比[Prevalence Ratio, PR]=0.74，95%置信区间[Confidence Interval, CI]=0.63–0.87）。相反，在私营医疗系统中，较高的初级保健效能增强了多重慢病共病与急诊就诊（交互PR=1.40，95% CI=1.18–1.66）及住院（交互PR=1.75，95% CI=1.22–2.50）的关联。
解释：多重慢病共病与医疗利用之间的关联因患者报告的初级保健体验及医疗系统部门的不同而有所差异。
资助：巴西国家科学技术发展委员会（Brazilian National Council for Scientific and Technological Development）、阿尔茨海默病协会（Alzheimer’s Association）及美国国家老龄化研究所（National Institute on Aging）。
论文解读
一、研究背景与问题
随着全球人口老龄化和疾病负担向慢性非传染性疾病转变，多重慢病共病（Multimorbidity，指两种或以上慢性疾病共存）已成为各国卫生系统面临的重大挑战。在高收入国家，50岁及以上成年人中多重慢病共病的患病率约为30%–45%，美国则高达64%，85岁以上人群更超过80%。巴西作为中等收入国家，约三分之二的50岁及以上成年人患有至少两种慢性疾病，高血压、骨关节炎和糖尿病是最常见的共病组合。多重慢病共病与更高的医疗利用、功能衰退和死亡率密切相关。
既往研究提示，初级保健（Primary Care）可能通过主动管理和协调转诊路径减少可避免的住院，但证据并不一致，且大多依赖宏观层面指标（如服务提供者密度、覆盖率或系统层面改革），而非患者报告的就医体验。患者报告指标能够捕捉可及性、连续性、沟通和协调等维度，可补充系统层面指标。巴西实行双重卫生体系：统一公共卫生系统（Sistema único de Saúde, SUS）覆盖约75%的老年人，其中家庭健康策略（Family Health Strategy, FHS）提供以地理区域界定的团队式初级保健；约四分之一的老年人拥有私营医疗保险，可更快获得专科和医院服务，但守门人（Gatekeeping）机制较弱。这种独特的双重结构为考察患者报告的初级保健体验在不同组织模式下如何影响医疗利用提供了机会。
二、研究设计与方法
研究人员利用2019–2021年巴西老龄化纵向研究（ELSI-Brazil）的全国代表性数据，最终纳入9058名50岁及以上参与者。多重慢病共病定义为13种自报慢性疾病中存在≥2种。初级保健效能指数（Primary Care Effectiveness Index）包含12个条目，涵盖首诊可及性、连续性、沟通和协调四个领域，得分范围0–12分，越高表示体验越好。主要结局为过去12个月内的急诊就诊（ED visits）和住院（≥24小时）。研究人员采用泊松回归（Poisson Regression）模型估计患病率比（PR），采用负二项回归（Negative Binomial Regression）估计住院次数的率比（RR），并检验多重慢病共病、初级保健效能与医疗系统部门之间的三方交互作用。模型依据安德森行为模型（Andersen Behavioral Model）调整了倾向性、使能性和需求性因素，并按巴西五大宏观区域进行聚类。
三、研究结果
参与者特征与多重慢病共病患病率：在9058名参与者中，平均年龄66.3±9.9岁，女性占55.3%，38.0%存在多重慢病共病。最常见慢性疾病为高血压（52.4%）、关节炎或风湿病（20.2%）和糖尿病（18.4%）。多重慢病共病患病率随年龄增长而上升。患有多重慢病共病的参与者更可能年龄较大、为女性、教育程度较低、有吸烟史、存在功能残疾，且更可能拥有私营医疗系统准入。
多重慢病共病与医疗利用的总体关联：在完全调整模型中，患有多重慢病共病的参与者急诊就诊的患病率约为无共病者的2.20倍（PR=2.20，95% CI=1.90–2.56），住院的患病率约为3.00倍（PR=3.00，95% CI=2.58–3.49）。以住院次数为结局时，调整后的率比（RR）为3.81（95% CI=2.88–5.04）。
初级保健效能与医疗系统部门的三方交互作用：研究发现，多重慢病共病、初级保健效能指数与医疗系统部门之间存在显著的三方交互作用（急诊就诊p=0.04，住院p<0.001，住院次数p=0.003）。在公共卫生系统中，较高的初级保健效能减弱了多重慢病共病与住院之间的关联（交互PR=0.74，95% CI=0.63–0.87；住院次数交互RR=0.64，95% CI=0.48–0.85）。在私营医疗系统中，较高的初级保健效能反而增强了多重慢病共病与急诊就诊（交互PR=1.40，95% CI=1.18–1.66）和住院（交互PR=1.75，95% CI=1.22–2.50；住院次数交互RR=1.35，95% CI=1.07–1.70）的关联。预测概率图显示，在公共卫生系统中，随着初级保健效能得分升高，多重慢病共病者与无共病者之间住院概率的差异逐渐缩小；而在私营系统中，两者差异反而扩大。
性别分层分析：按性别分层的分析显示与主要发现一致的模式，未发现显著的性别差异。
四、讨论与结论
研究人员指出，患者报告的初级保健体验在不同卫生系统组织模式下可能产生截然不同的效应。在公共卫生系统中，家庭健康策略（FHS）提供地理界定、团队负责的初级保健，支持纵向连续性和协调性，这可能解释了为何较高的初级保健效能与多重慢病共病者住院风险的降低相关。相比之下，巴西私营部门通常守门人机制较弱，患者可直接获得专科和医院服务，初级保健更多是专科服务的补充而非协调中心；在按服务收费（Fee-for-Service）的环境中，激励措施可能进一步偏向转诊和干预而非保守的纵向管理。因此，私营系统中较高的初级保健效能得分可能反映了便捷性和快速转诊路径，反而增加了急诊和住院利用，而非预防这些利用。
研究局限性包括：横断面设计无法推断因果关系，存在反向因果可能；数据收集时间与COVID-19疫情重叠；所有测量均为自报，可能存在回忆和报告偏倚；初级保健效能指数并非完整的心理测量工具（如PCAT）；Likert量表二分可能降低敏感性；残余混杂无法排除；卫生系统部门分类基于私营保险状态，可能未完全反映实际就医路径。
研究结论：在巴西50岁及以上成年人的全国代表性样本中，多重慢病共病与更高的急诊就诊和住院相关，但这些关联因患者报告的初级保健体验和卫生系统部门的不同而有所差异。在公共卫生系统中，更有利的初级保健体验与多重慢病共病者住院关联的减弱相关；而在私营部门中，更有利的初级保健体验反而与更强的医疗利用关联相关。这些发现强调了在解读患者报告的初级保健体验与医疗利用之间关联时，卫生系统背景的重要性。研究提示，仅改善患者报告的初级保健体验可能不足，还需配套支持连续性、问责制和协调转诊路径的结构性机制。
