《LIVER INTERNATIONAL》：Prevalence of Hepatitis C Infection and Treatment Initiation Following Dried Blood Spot Testing in New South Wales, Australia
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背景与目的：为实现到2030年消除丙型肝炎（hepatitis C, HCV）的目标，检测和治疗必须覆盖风险最高人群。干血斑（dried blood spot, DBS）检测为静脉穿刺提供替代方案，适用于社区和监狱环境。本研究评估在澳大利亚New South
背景与目的：为实现到2030年消除丙型肝炎（hepatitis C, HCV）的目标，检测和治疗必须覆盖风险最高人群。干血斑（dried blood spot, DBS）检测为静脉穿刺提供替代方案，适用于社区和监狱环境。本研究评估在澳大利亚New South Wales（NSW）接受DBS检测人群中HCV感染患病率和治疗启动。方法：NSW DBS Pilot为一项观察性研究，对象为从36个社区站点（包括药物依赖治疗诊所和针具与注射器项目）和21所监狱采集的DBS样本检测HCV RNA（ribonucleic acid）者。采用logistic回归识别与当前HCV感染（可检测HCV RNA）及6个月内治疗启动相关的因素。结果：2019年9月至2023年12月，13 940名参与者接受HCV检测（25%女性，33% Aboriginal和/或Torres Strait Islander，36%在过去1个月注射药物）。总体上，11%（1310/13 940）有当前感染，社区（12%）高于监狱（9%），并从2019–2021年的14%下降至2022–2023年的9%。在当前感染者中，监狱环境6个月内治疗启动（64%）高于社区（37%）。在社区环境中，Aboriginal和/或Torres Strait Islander者治疗启动几率较低（调整优势比[adjusted odds ratio, aOR] 0.69，95%置信区间[confidence interval, CI]：0.51–0.92）。在监狱中，与2019–2021年相比，2022–2023年治疗下降（aOR 0.64，95% CI：0.43–0.94）。结论：NSW DBS Pilot提供了广泛的HCV检测可及性，但治疗启动仍不理想，尤其在社区环境。患病率下降表明消除进展；然而，需要进一步努力弥合照护级联中剩余缺口。
研究背景与目的：World Health Organisation（WHO）于2016年提出到2030年消除HCV公共卫生威胁，目标为新发感染减少90%、HCV相关死亡减少65%。直接作用抗病毒药物（direct-acting antivirals, DAAs）治愈率超过95%，但注射药物者等风险人群仍可能因静脉通路差、医疗环境污名和歧视等障碍而被遗漏。DBS检测可经指尖采血完成，室温稳定，适合外展、社区或监狱环境以及同伴主导筛查。NSW DBS Pilot自2017年起在NSW社区和惩教环境实施，但关于其在常规服务中大规模实施后的感染负担、诊断及治疗连接影响仍认识不足。本研究评估NSW DBS Pilot中接受HCV RNA检测者的当前HCV感染患病率、治疗启动及相关因素。
研究方法：NSW DBS Pilot为全州观察性队列研究，样本来源为2019年9月1日至2023年12月31日在36个社区站点（包括药物依赖治疗、针具与注射器项目、性健康服务）和21所监狱通过辅助登记接受HCV DBS检测者，治疗随访至2024年6月30日。研究采用logistic回归评估当前HCV感染（可检测HCV RNA）和6个月内治疗启动（自登记起6个月内处方HCV治疗）相关因素；变量包括年龄、性别、Aboriginal和/或Torres Strait Islander身份、澳大利亚外出生的、近期注射药物、监禁史和检测时期；分析使用Stata 18.0，显著性水平为p≤0.05。
研究结果：
3.1 样本特征：共13 940人接受HCV DBS检测，其中社区8299人（60%），监狱5641人（40%）。中位年龄40岁（四分位距[interquartile range, IQR]：31–49），25%为女性，33%为Aboriginal和/或Torres Strait Islander，64%有注射药物史，36%在过去1个月注射药物。与社区相比，监狱检测者更年轻（34 vs 44岁），男性更多（90% vs 62%），Aboriginal和/或Torres Strait Islander比例更高（39% vs 30%），注射药物史更少（51% vs 73%）。
3.2 社区环境中当前HCV感染：社区8299人中12%（1020人）有当前HCV感染，从2019–2021年的16%下降至2022–2023年的10%（p<0.001）。当前感染比例最高者为男性（13%）、澳大利亚出生者（13%）、过去1个月注射药物者（18%）和有监禁史者（16%）。过去1个月注射药物者中，当前感染比例从2019–2021年的30%下降至2022–2023年的21%；既往注射但过去1个月未注射者从17%下降至9%。调整后，35–44岁（aOR 1.50，95% CI：1.02–2.20）、45–54岁（aOR 1.66，95% CI：1.13–2.43）、过去1个月注射药物（aOR 11.14，95% CI：7.21–17.22）、非过去1个月注射药物（aOR 7.66，95% CI：4.92–11.95）和监禁史（aOR 1.65，95% CI：1.40–1.94）与当前感染 odds 较高相关；澳大利亚外出生（aOR 0.78，95% CI：0.63–0.97）和2022–2023年检测（aOR 0.74，95% CI：0.65–0.85）与较低 odds 相关。
3.3 监狱环境中当前HCV感染：监狱5641人中9%（490人）有当前HCV感染，从2019–2021年的10%下降至2022–2023年的8%（p<0.001）。当前感染比例最高者为男性（9%）、Aboriginal和/或Torres Strait Islander者（12%）、澳大利亚出生者（10%）和过去1个月注射药物者（23%）。过去1个月注射药物者中，当前感染比例从2019年的19%下降至2023年的16%；既往注射但过去1个月未注射者未下降，保持在13%–15%。调整后，Aboriginal和/或Torres Strait Islander身份（aOR 1.24，95% CI：1.01–1.51）、过去1个月注射药物（aOR 19.47，95% CI：13.46–28.17）、非过去1个月注射药物（aOR 8.35，95% CI：5.76–12.10）和不愿回答注射史（aOR 7.35，95% CI：3.98–13.58）与当前感染 odds 较高相关；年龄较大（25–34岁：aOR 0.73，95% CI：0.56–0.94；35–44岁：aOR 0.70，95% CI：0.53–0.93；45–54岁：aOR 0.67，95% CI：0.45–0.99）、女性（aOR 0.57，95% CI：0.39–0.84）和2022–2023年检测（aOR 0.74，95% CI：0.65–0.85）与较低 odds 相关。
3.4 社区环境中的治疗启动：社区当前感染者1020人中，37%（378人）在检测后6个月内启动治疗，51%（524人）在6个月内启动治疗或转介至其他照护。男性启动治疗比例高于女性（39% vs 32%，p=0.035），非Aboriginal和/或Torres Strait Islander者高于Aboriginal和/或Torres Strait Islander者（40% vs 30%，p=0.002）。调整后，Aboriginal和/或Torres Strait Islander身份（aOR 0.69，95% CI：0.51–0.92）和检测时期（aOR 0.82，95% CI：0.63–1.07）与6个月内治疗启动 odds 较低相关。
3.5 监狱环境中的治疗启动：监狱当前感染者490人中，64%（314人）在检测后6个月内启动治疗，74%（365人）在6个月内启动治疗或转介至其他照护。2019–2021年检测者启动治疗比例高于2022–2023年（69% vs 59%，p=0.019），16–24岁者启动比例为69%。调整后，2022–2023年检测与6个月内治疗启动 odds 较低相关（aOR 0.64，95% CI：0.43–0.94）。
讨论与结论：研究人员指出，社区和监狱当前HCV感染患病率随时间下降，反映消除进展；社区患病率（12%）高于监狱（9%）。调整后，注射药物史和2019–2021年检测时期在两个环境中均与当前感染 odds 较高相关。治疗启动在监狱（64%）高于社区（37%），但近期治疗启动下降。少数人口学或行为因素与治疗启动相关，提示依据本研究测量特征，照护可及性大体相似；但社区中Aboriginal和/或Torres Strait Islander者治疗启动 odds 显著较低。讨论强调，患病率下降可能反映2016年澳大利亚DAA近乎普遍可及及风险人群照护改善，并与近期澳大利亚研究报告一致。社区中患病率随年龄增加，而监狱中随年龄下降，可能反映年轻监狱人群再感染或治疗启动较低。注射药物者中患病率仍最高，再感染可能贡献持续患病率。监狱治疗启动较高反映澳大利亚监狱已有护士主导、整合检测、治疗和随访的照护模型。社区与监狱差异表明，仅简化诊断不足以克服治疗启动障碍。监狱治疗仍不理想且后期下降，可能因检测到治疗延迟、释放前未启动治疗、释放后照护连续性需求、药物供应和随访安排等结构性因素；即时检验（point-of-care）HCV RNA检测可能减少延迟。社区治疗启动较低，需针对最后“缺失”人群，包括无家可归和医疗环境中污名；复杂照护路径增加失访。若DBS获澳大利亚治疗用品管理局（Therapeutic Goods Administration, TGA）等监管机构批准为独立诊断工具，可简化社区照护路径。社区Aboriginal和/或Torres Strait Islander者治疗启动较低提示公平差距，需文化安全、社区主导并与Aboriginal健康服务合作的照护模型；同伴支持、激励和整合卫生服务可改善参与。局限包括研究方案多次修改、2019年9月前参与者被排除、变量不一致、患病率下降需谨慎解释；治疗启动数据完整性因服务而异，社区转介治疗可能被低估；各站点照护模型不同，转介者被排除可能引入选择偏倚；监狱释放后治疗数据缺失可能低估治疗启动。
结论翻译：总体上，社区和监狱当前HCV感染患病率随时间下降，与DAA治疗扩大后澳大利亚全国趋势一致。虽然监狱治疗启动高于社区（64% vs 社区37%），但近年来启动治疗比例下降，凸显加强治疗路径的必要性。在两个环境中，少数因素与治疗启动相关，提示基于本研究测量特征，治疗可及性大体公平。然而，Aboriginal和/或Torres Strait Islander参与者在社区环境中启动治疗的可能性较低，表明持续存在的照护差距。本研究支持将DBS整合入HCV常规临床照护，并强化替代检测策略对经历传统照护模式障碍者的价值。然而，社区与监狱治疗启动的显著差异表明，仅扩大诊断可及性不足以实现HCV消除。DBS虽可成功扩大检测规模，但检测扩大必须伴随强有力、文化安全且整合的照护模型，以解决治疗启动障碍并支持照护级联中的参与。
