机器人辅助与开放肾部分切除术治疗器官局限性复杂肾肿瘤的比较：一项为期七年的回顾性研究

《Laparoscopic, Endoscopic and Robotic Surgery》：Open versus robotic partial nephrectomy for organ-confined complex renal tumors: A seven-year retrospective study

　　

专业术语翻译摘要 目的：保留肾单位手术已在全球范围内取代根治性肾切除术用于治疗局限性肾肿瘤。对于复杂肾肿瘤的最佳肾部分切除术入路仍存在争议。本研究旨在比较开放肾部分切除术（OPN）与机器人辅助肾部分切除术（RPN）治疗器官局限性复杂肾肿瘤的手术、功能和肿瘤学结局。 方法：本比较研究是埃及Assiut大学与德国Tübingen大学通过科学渠道开展的联合督导任务的一部分。研究收集了2016年1月至2022年12月期间在Tübingen大学医院泌尿外科接受OPN或RPN治疗单一器官局限性肾实质肿瘤且R.E.N.A.L.评分>7的≥18岁患者数据。研究人员在倾向评分匹配（PSM）前后对两种术式的术前标准、手术细节和术后结局进行了比较。主要结局包括重大并发症的发生率、早期术后估算肾小球滤过率（eGFR）下降值以及局部复发和远处转移的时间。 结果：在纳入的166例患者中，分别有122例（73.5%）和44例（26.5%）接受了OPN和RPN。在PSM前，RPN组的中位肿瘤尺寸更小且R.E.N.A.L.评分更低。基于肿瘤尺寸、R.E.N.A.L.评分和体重指数进行的PSM产生了OPN组80例和RPN组36例的亚组。RPN组的中位eGFR下降值较小（2.6 vs. 8.55 mL/min/1.73 m2；p = 0.04），但在匹配后差异无统计学意义（7 vs. 7.9 mL/min/1.73 m2；p = 0.20）。两组在匹配前后的并发症发生率以及复发和转移时间均相当。匹配后，尽管RPN组的中位手术时间更长（183 vs. 139分钟；p < 0.01），但其术后疼痛评分中位数更低（2 vs. 4；p < 0.01）且住院时间中位数更短（6 vs. 7天；p < 0.01）。 结论：RPN可获得与OPN相似的手术和肿瘤学结局，并且有可能对器官局限性复杂肾肿瘤患者的早期术后肾功能产生更好的影响。

论文解读文章

研究背景与问题

保留肾单位手术（NSS）已成为局限性肾肿瘤的标准治疗方案。然而，对于复杂性肾肿瘤（通常指R.E.N.A.L.评分>7），最佳的手术入路——开放肾部分切除术（OPN）还是机器人辅助肾部分切除术（RPN）——仍存争议。OPN作为传统金标准，在全球广泛应用，但存在美观度差、镇痛需求高、住院时间长及切口相关并发症等固有缺陷。腹腔镜肾部分切除术虽为微创替代方案，但由于其陡峭的学习曲线以及在视野和操控性上的技术限制，难以在全球范围内推广用于复杂肿瘤。RPN凭借其沉浸式三维视野、震颤过滤、更好的人体工程学和更广的活动范围，有望实现精细的操作步骤。尽管已有大量研究对比不同术式治疗低复杂度肾肿瘤的效果，但针对复杂肿瘤的高质量比较研究仍然匮乏。因此，开展此项研究旨在填补这一空白，系统比较OPN与RPN治疗器官局限性复杂肾肿瘤的手术、功能及肿瘤学结局。

研究方法与技术路线

这是一项由埃及Assiut大学与德国Tübingen大学合作开展的回顾性比较研究。研究团队从Tübingen大学医院泌尿外科（年均约65例肾部分切除术）的信息系统中检索了2016年1月至2022年12月期间接受OPN或RPN治疗的≥18岁单发肾实质肿瘤患者的病历资料。关键纳入标准为R.E.N.A.L.评分>7，排除了复发、转移、临床T3期或临床N1期肿瘤以及既往同侧肾脏开放手术的患者。主要采用的技术方法包括：

1. 1.
   倾向评分匹配（PSM）：为解决观察性研究固有的选择偏倚，研究人员基于肿瘤尺寸、R.E.N.A.L.评分和体重指数这三个最可能影响治疗分配和结局的协变量，计算倾向评分并进行一对一最近邻匹配（带替换），以均衡两组基线特征。
2. 2.
   手术技术标准化：OPN由两名资深外科医生通过腹膜后或经腹入路完成；所有RPN均由另两名经过认证的机器人外科医生使用达芬奇Xi手术系统经腹膜入路完成，并遵循Kallingal等人描述的技术。术中超声用于定位内生型肿瘤。
3. 3.
   结局评估体系：主要结局包括重大并发症（按改良Uro-Clavien-Dindo评分分级）、早期术后估算肾小球滤过率（eGFR）下降值（术前与术后第二天对比，采用MDRD公式计算）以及局部复发和远处转移的时间。次要结局涵盖术中超声使用、缺血时间、肾盂集合系统损伤、中转根治性肾切除术、手术时间、最高疼痛评分（数字疼痛评定量表）、术后血细胞比容下降、住院时长及病理切缘状态。
4. 4.
   统计分析：采用Mann-Whitney U检验、Cuzick趋势检验和Fisher精确检验分别比较定量、有序和名义变量。通过Kaplan-Meier曲线和对数秩检验进行复发和转移的时间-事件分析。

研究结果概述

3.1 基线特征

共纳入166例患者（OPN组122例，RPN组44例），中位随访13个月。匹配前，RPN组肿瘤尺寸更小（中位3.3 cm vs. 4.9 cm, p<0.01）且R.E.N.A.L.评分更低（p<0.01），表明存在显著的选择偏倚。匹配后，两组各基线特征（年龄、性别、BMI、ASA分级、肿瘤侧别、肿瘤尺寸、R.E.N.A.L.评分）均达到可比性。

3.2 倾向评分匹配

基于肿瘤尺寸、R.E.N.A.L.评分和BMI进行PSM，成功匹配出OPN组80例和RPN组36例患者。Love图显示匹配后两组间基线协变量的绝对标准化差异大幅减小，实现了合理均衡。

3.3 围手术期结局

匹配前，RPN组术中超声使用率更高（27.3% vs. 9.8%, p=0.01），肾盂集合系统损伤需修补率更低（20.5% vs. 43.4%, p<0.01），但手术时间更长（181 vs. 141分钟, p<0.01）。两组总体的术中并发症率和重大并发症率无显著差异。匹配后，RPN组手术时间仍显著长于OPN组（183 vs. 139分钟, p<0.01），而其他围手术期指标差异不再显著。

3.4 术后结局

匹配前，RPN组在疼痛评分（2 vs. 4, p<0.01）、eGFR下降值（2.6 vs. 8.6 mL/min/1.73m², p=0.04）、尿管留置时间（2 vs. 3天, p=0.02）和住院时间（6 vs. 7天, p<0.01）方面均优于OPN组。两组术后并发症率和重大并发症率无显著差异。病理T分期OPN组更高（p=0.01），但切缘阳性率无差异。匹配后，RPN组的疼痛评分（2 vs. 4, p<0.01）和住院时间（6 vs. 7天, p<0.01）优势依然显著，而eGFR下降值的差异消失（7.0 vs. 7.9 mL/min/1.73m², p=0.20）。Kaplan-Meier分析显示，匹配前后两组在局部复发和远处转移的时间上均无显著差异。

讨论与结论

讨论部分指出，无论采用何种术式，肾肿瘤复杂度与并发症发生率和严重程度直接相关。本研究中，RPN组虽未达到统计学显著性，但呈现出更低的重大并发症（术中及术后）发生率趋势，这与主流文献一致。关于肾功能，全队列数据显示RPN组eGFR下降更少，可能提示更好的功能结局，但匹配后此差异消失，表明肿瘤尺寸和R.E.N.A.L.评分等混杂因素对肾功能影响更大。切除体积损失被认为是影响术后肾功能的主要因素，而RPN在保留健康肾组织方面显示出优势。两组在切缘状态、复发和转移时间上的可比性证实了RPN的微创特性不影响肿瘤学疗效。RPN更长的手术时间归因于对接/解离机械臂、器械对齐、控制台准备及标本取出等步骤，以及纳入早期学习曲线病例的影响。尽管如此，更长的操作时间被显著更低的疼痛评分和更短的住院时间所抵消。研究的局限性包括回顾性设计固有的回忆偏倚和选择偏倚，以及匹配后样本量不足导致的部分关联失效。未来需要随机对照试验来克服这些缺陷，同时缺乏成本效益分析。

结论部分翻译：机器人辅助肾部分切除术（RPN）可获得与开放肾部分切除术（OPN）相似的手术和肿瘤学结局，并且有可能对器官局限性复杂肾肿瘤患者的早期术后肾功能产生更好的影响。尽管手术时间较长，但RPN在术后疼痛评分和住院时间方面的发病率更低。