急性髓系白血病缓解后伴IDH2突变持续存在的治疗相关T淋巴母细胞淋巴瘤

《Leukemia Research Reports》：Therapy-related T-lymphoblastic lymphoma following acute myeloid leukemia remission with IDH2 mutation persistence

　　

摘要专业翻译 T淋巴母细胞淋巴瘤（T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL）是一种罕见的血液系统恶性肿瘤，极少作为化疗后的继发性肿瘤出现。虽然IDH2突变在急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）中常见，但在T-LBL中极为罕见。研究人员报道了一例成年男性病例，该患者因AML接受化疗获得完全缓解3年后，出现携带相同IDH2突变的治疗相关T-LBL，提示可能存在一种去分化的多能肿瘤干细胞及祖细胞，同时衍生出髓系和淋巴系恶性肿瘤。

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一、研究背景与目的

继发性肿瘤作为化疗和/或放疗的远期并发症已被充分记录，其中治疗相关急性髓系白血病（therapy-related acute myeloid leukemia，t-AML）是最常见的继发性血液系统恶性肿瘤。治疗相关T淋巴母细胞淋巴瘤（therapy-related T-lymphoblastic lymphoma，t-T-LBL）在所有治疗相关急性淋巴细胞白血病（therapy-related acute lymphoblastic leukemia，t-ALL）病例中占比不足10%，属于相对罕见的实体。IDH1和IDH2突变在AML发病机制中的作用已被充分阐明，但这些突变在T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-lymphoblastic leukemia/lymphoma，T-LBL）发病机制中的作用直到近年才逐渐被认识。本文报道了一例AML完全缓解后出现t-T-LBL但伴随IDH2 R140Q突变持续存在的独特病例，该突变在既往AML中同样存在，为探讨髓系与淋巴系恶性肿瘤的共同克隆起源提供了重要线索。

二、研究设计与主要结论

研究人员报道了一例53岁男性患者，既往有吸烟史，因AML接受标准“7+3”方案（阿糖胞苷7天联合第1至3天柔红霉素）诱导化疗，随后接受3周期大剂量阿糖胞苷巩固治疗（前2周期联合吉妥珠单抗奥佐米星），获得完全缓解超过3年。其原始AML经欧洲白血病网络（European LeukemiaNet，ELN）评估为预后良好型，携带IDH2（R140Q）和NPM1突变，FLT3为野生型。患者因劳力性呼吸困难和端坐呼吸就诊，胸部CT显示双侧胸腔积液、9×4 cm纵隔巨大肿块伴纵隔淋巴结肿大，以及上腔静脉和右头臂静脉严重狭窄。经胸超声心动图显示中度心包积液。在多次CT引导活检失败后，患者接受了胸骨切开术、心包开窗和纵隔肿块减瘤术。切除的纵隔肿块细胞形态学评估显示弥漫性非典型中等大小淋巴母细胞浸润，核染色质中度凝聚，核仁小，核轮廓卵圆形至圆形，因吞噬性小体巨噬细胞增多而呈现星空现象。广泛免疫组化显示非典型淋巴母细胞CD1a、CD2、CD3（弱）、CD4、CD5、CD7、CD8和TdT阳性，Ki-67高达>90%，但CD34、B细胞标志物（CD20和PAX-5）及上皮标志物（CAM5.2、P40、P63和广谱细胞角蛋白）阴性。缺乏B细胞标志物且存在未成熟T细胞标志物排除了B细胞恶性肿瘤（包括伯基特淋巴瘤等侵袭性B细胞恶性肿瘤）的可能性，确诊为T细胞恶性肿瘤，标志物最符合T-LBL而非胸腺瘤。

因担心上腔静脉综合征并为进一步管理，患者被转入重症监护病房和血液系统恶性肿瘤专科。实验室检查显示轻度贫血（血红蛋白11.8 g/dL），白细胞计数（8400/μL）和血小板（236,000/μL）正常。转院前进行的骨髓活检流式细胞术分析未见显著诊断性免疫表型异常，特别是未见T淋巴母细胞或异常髓系原始细胞。骨髓活检显示正常三系造血，无T淋巴母细胞或髓系原始细胞增多。骨髓细胞遗传学显示存在der（1;15）异常，尽管形态学处于缓解状态。胸腔积液流式细胞术分析显示约98%的CD4+/CD8+双阳性非典型T淋巴母细胞，CD34阴性。细胞块免疫组化显示非典型淋巴母细胞CD1a、CD3、CD4、CD8和TdT阳性，Ki-67增殖指数约100%，但B细胞（CD20）、粒细胞（CD117和MPO）、未成熟细胞（CD34）和上皮（广谱细胞角蛋白）标志物阴性。与纵隔活检相似，胸腔积液显示相同的TCRγ基因单克隆重排。综合免疫组化和分子特征与T-LBL受累一致。脑脊液流式细胞术和细胞形态学评估未见髓系或T淋巴母细胞。

对手术切除的纵隔肿块进行Qiagen 123基因panel二代测序（next generation sequencing，NGS）显示IDH2（R140Q）、ATM（Q117I）、FBXW7（Q306）、FBXW7（R465H）和BCOR（E356Dfs*）突变，等位基因频率分别为45%、43%、27%、47%和88%，未检测到MLL/KMT2A突变。

患者紧急签署知情同意后接受超分割环磷酰胺、长春新碱、多柔比星和地塞米松（hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone，hyper-CVAD）化疗。化疗开始后12小时内临床状态显著改善，随后完成hyper-CVAD至2A周期。T-LBL治疗后骨髓活检NGS显示IDH2（R140Q）、ATM（H2038Y）、DNMT3A（D529_S535 dup）、NOTCH1（R2095C）突变，等位基因频率分别为37%、9%、26%、48%。该活检显示形态学缓解但持续存在衍生染色体（1;15）。正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）-CT显示纵隔肿块完全消退，仅口咽部一处FDG摄取病灶经活检确诊为乳头状瘤。患者随后接受来自10/10匹配无关供者的减低强度预处理异基因造血干细胞移植（allogeneic stem cell transplantation，ASCT），采用氟达拉滨和美法仑预处理，移植后环磷酰胺、他克莫司和霉酚酸酯用于移植物抗宿主病预防。移植后1年骨髓活检显示持续完全缓解，核型正常且为性别不匹配供者来源，髓系和T细胞区室供者DNA分别>95%和100%。PET-CT未见淋巴瘤复发。移植后100天活检NGS未检测到突变。患者在ASCT后近3年仍处于完全缓解状态。

三、关键研究方法

本研究主要采用以下关键技术方法：①多参数流式细胞术免疫表型分析，用于鉴定肿瘤细胞的免疫表型特征；②细胞形态学评估和免疫组化染色，用于病理诊断和分型；③常规细胞遗传学核型分析和荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH），用于染色体异常检测；④Qiagen 123基因panel二代测序（NGS）技术，用于检测点突变、基因融合和基因重排；⑤TCRγ基因重排分析，用于评估克隆性；⑥PET-CT影像学检查，用于疾病分期和治疗反应评估。样本来源包括骨髓、外周血、纵隔肿块手术切除标本和胸腔积液。

四、研究结果

病例特征与诊断：通过纵隔肿块切除标本的细胞形态学、免疫组化和流式细胞术分析，确诊为T-LBL。肿瘤细胞表达未成熟T细胞标志物（CD1a、TdT）和成熟T细胞标志物（CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8），Ki-67增殖指数极高，而B细胞和髓系标志物阴性，排除了其他恶性肿瘤。

分子特征分析：NGS检测显示纵隔肿块携带IDH2（R140Q）、ATM、FBXW7和BCOR突变。值得注意的是，IDH2 R140Q突变与患者既往AML中的突变完全一致，而NPM1突变仅存在于原始AML中，未在T-LBL或治疗后活检中检测到。治疗后的骨髓活检仍可检测到IDH2和ATM突变，以及DNMT3A和NOTCH1突变。

克隆演化与治疗结局：患者接受hyper-CVAD化疗后临床迅速改善，随后行减低强度预处理ASCT。移植后1年骨髓活检显示供者完全嵌合，持续完全缓解，PET-CT未见复发。移植后100天NGS未检测到突变，ASCT后近3年仍处于完全缓解状态。

五、讨论与结论总结

AML发病机制涉及复杂的生物学机制，包括增殖信号失调、终末分化阻滞、表观遗传修饰和凋亡抵抗。本病例原始AML中检测到IDH2和NPM1突变，均为AML常见基因组改变。IDH基因编码异柠檬酸脱氢酶，催化异柠檬酸氧化脱羧为α-酮戊二酸（alpha-ketoglutarate，aKG）。癌症相关IDH1 R132和IDH2 R140或R172突变导致aKG被还原为2-羟戊二酸（2-hydroxyglutarate，2HG），该肿瘤代谢物竞争性抑制aKG依赖性酶如TET家族和赖氨酸脱甲基酶，导致AML中高甲基化表型，因此IDH1/2突变属于表观遗传修饰因子。虽然IDH1或IDH2突变分别见于8%或12%的AML，但在1085例T-ALL中仅分别占2%和3%；然而在老年和治疗相关T-ALL患者中IDH2突变率增至7%，与本病例相符。在患者T-LBL中发现相同的IDH2（R140Q）突变强烈提示其可能携带高度去分化的癌症干细胞，同时衍生出AML和随后的t-T-LBL。

克隆性造血潜能未定（clonal hematopoiesis of indeterminate potential，CHIP）相关突变被认为是AML发生的早期事件，可能与DNMT3A、TET2和ASXL1等表观遗传修饰基因突变相关。本病例中相同的DNMT3A突变存在于原始AML和t-T-LBL治疗后形态学正常的骨髓中，提示克隆性造血在t-T-LBL发病机制中的作用尚不明确。更值得注意的是，IDH2突变同时存在于髓系克隆、淋巴系克隆和形态学正常的骨髓中，代表具有向髓系和淋巴系双向分化潜能的克隆性造血。NPM1突变仅存在于AML中，未在T-LBL或治疗后活检中检测到。

化疗和/或放疗后继发肿瘤风险增加已有充分记录，但治疗相关T-LBL罕见。在116例治疗相关ALL患者中，仅8%为T细胞免疫表型，但该系列患者富集髓系突变，与本患者相似。5号和/或7号染色体异常与t-ALL相关，但本病例未对t-T-LBL进行细胞遗传学分析。拓扑异构酶II抑制剂治疗与t-AML和t-ALL相关，本病例中柔红霉素的使用与t-T-LBL的发生可能相关。患者在接受柔红霉素治疗后不到4年出现t-T-LBL，与接受拓扑异构酶II抑制剂患者较短潜伏期（中位4.7年）一致。T-ALL与不良预后和较差生存相关，但细胞毒性治疗暴露或造血干细胞移植与生存之间的关联在不同研究中存在差异。

本病例突出了一个罕见情况：AML完全缓解后出现继发性T-LBL，但伴随相同的IDH2突变持续存在，提示IDH2突变在血液系统恶性肿瘤易感性和风险中发挥关键作用，无论其谱系为髓系还是T淋巴系。