《Mayo Clinic Proceedings》：The Burden of Type 1 Peri-Operative Myocardial Infarction After Non-Cardiac Surgery: Insights From the Myocardial Ischaemia National Audit Project From 2010-2023
编辑推荐：
目的：评估围术期心肌梗死（PMI）的患病率、患者所接受的医疗质量及其结局，并评估这些在不同手术间的差异。方法：研究人员纳入2010年1月至2023年3月来自心肌缺血国家审计项目（MINAP）登记，并与医院统计（HES）链接的英格兰急性心肌梗死（AMI）成人患者
目的：评估围术期心肌梗死（PMI）的患病率、患者所接受的医疗质量及其结局，并评估这些在不同手术间的差异。方法：研究人员纳入2010年1月至2023年3月来自心肌缺血国家审计项目（MINAP）登记，并与医院统计（HES）链接的英格兰急性心肌梗死（AMI）成人患者。采用Cox回归模型比较三十天和五年全因死亡风险，亚组分析比较手术类型（骨科、血管、上消化道（UGI）和下消化道（LGI）及泌尿外科）。结果：在533,026例合格患者中，研究人员识别出2,821例1型PMI事件（0.5%）。骨科是贡献最大的专科（45%）。PMI患者三十天死亡风险显著更高（校正风险比）：1.34 [95% CIs 1.21-1.49] 和五年（1.36 [1.29-1.43]）（均P<0.001）。对于三十天死亡率，骨科和泌尿外科风险不显著，但血管（1.75 [1.40-2.18]）、UGI（1.95 [1.43-2.66）和LGI手术（1.94 [1.50-2.51]）（均P<0.001）显著。对于存活至出院的患者，PMI患者五年死亡风险更高（1.26 [1.19-1.34）），尤其在UGI（1.76 [1.44-2.13]）、LGI（1.34 [1.13-1.59]）和泌尿外科组（1.61 [1.34-1.93]）（均P<0.001）。结论：PMI死亡率显著高于所有AMI就诊者，在所有亚专业中可见直至五年，PMI死亡风险随手术类型变化。PMI可能识别出一个高危脆弱患者群体，其死亡风险增加长期持续，即使在存活至出院者中也是如此。
研究背景与问题：全球每年实施超过3亿例非心脏手术，围术期心血管并发症是术后发病和死亡的重要原因。围术期心肌梗死（perioperative myocardial infarction, PMI；指非心脏手术后三十天内发生的急性心肌梗死）在大型非心脏手术中报告为0.5%—5%。其诊断困难，原因是麻醉和镇痛可掩盖症状，且患者常在经验有限的外科病房接受治疗。PMI具有异质性，至少40%为2型心肌梗死（myocardial infarction, MI），由供氧与需氧失衡引起且无急性动脉粥样血栓；但手术环境存在血流动力学应激和促炎状态，使斑块破裂并冠状动脉血栓形成的1型MI更易发生。尽管1型MI有国际指南，但PMI患者如何应用这些指南、是否因此处于不利地位、不同手术类型风险是否不同仍不明确。既往研究无法区分1型与2型PMI，且多限于院内结局而非长期死亡监测。因此，研究人员利用全国心肌梗死数据库MINAP与英国死亡数据及医院统计链接，分析1型PMI的医疗质量、循证治疗和结局，并按血管、骨科、上消化道、下消化道和泌尿外科分层。该研究据称是迄今最大的专门针对1型PMI并进行长期死亡随访、按外科亚专业分层的研究。
研究实施、结论与意义：研究人员开展了一项全国队列研究，纳入2010年1月至2023年3月英格兰1型AMI成人，识别非心脏手术后PMI，并与死亡登记链接。结果显示，PMI占AMI的0.5%，骨科贡献最大，PMI患者更年老、合并症更多、治疗更保守，其三十天和五年全因死亡风险显著高于所有AMI患者，且出院存活者五年死亡风险仍持续升高。不同手术类型风险不同，UGI手术患者短期和长期死亡风险最高。该研究意义在于识别出PMI这一高危脆弱群体，提示需要更积极的长期干预，并应将心脏科参与的多学科管理纳入术后路径。
关键技术与方法（≤250字）：研究人员使用MINAP前瞻性全国登记，该登记含130个变量，每年约90,000条去标识记录；纳入2010年1月至2023年3月英格兰1型AMI成人。通过唯一NHS号与医院统计（Hospital Episode Statistics, HES）链接，采用OPCS-4手术编码和ICD-10入院诊断；与英国国家统计办公室（Office for National Statistics, ONS）死亡登记链接至2025年6月4日。纳入非心脏手术，手术发生于同一住院期间或AMI入院前30天。手术类型为骨科、血管（开放及血管腔内主动脉手术，不含心胸手术）、上消化道（upper gastrointestinal, UGI）、下消化道（lower gastrointestinal, LGI）和泌尿外科；按2022年ESC非心脏手术指南选择中等（1%—5%）和高危（>5%）30天心血管死亡、MI或卒中风险手术，含腹腔镜，不含内镜。采用卡方检验、t检验或Wilcoxon秩和检验、Kaplan-Meier曲线和Cox回归，调整性别、入院年份、地区、族裔及临床相关合并症，并用链式方程多重插补和界标分析。
研究结果：
管理与未校正结局：通过MINAP-HES-ONS链接队列，533,026例合格AMI中2,821例（0.5%）为PMI。骨科1,275例（46%）最多，血管545例（19%），UGI 302例（11%），LGI 387例（14%），泌尿外科300例（11%）。PMI患者更年老，中位年龄77岁比69岁，女性更多，白人族裔更多，既往卒中或短暂性脑缺血发作、外周血管病和高血压比例更高。PMI患者STEMI比例较低，但心脏骤停比例更高。管理更保守，住院侵入性冠状动脉造影（invasive coronary angiography, ICA）为50%比77%，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft, CABG）血运重建为33%比58%，出院时血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂为88%比95%。未校正院内死亡为15%比6%，三十天死亡为12%比7%，一年死亡为29%比15%；院内大出血为3%比1%，院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）为16%比6%。
生存分析：通过Cox回归，调整后三十天死亡风险在PMI患者中显著更高，校正风险比（adjusted hazard ratio, aHR）为1.34 [95% CIs 1.21-1.49]；五年死亡风险为1.36 [1.29-1.43]，均P<0.001。三十天亚组中，血管手术aHR为1.75 [1.40-2.18]、UGI为1.95 [1.43-2.66]、LGI为1.94 [1.50-2.51]；骨科和泌尿外科不显著。五年亚组中，血管为1.44 [1.28-1.62]、骨科为1.20 [1.11-1.29]、UGI为1.92 [1.63-2.26]、LGI为1.56 [1.35-1.79]、泌尿外科为1.53 [1.29-1.81]，均P<0.001。
界标研究和时间趋势：通过排除住院死亡、仅分析存活出院者的界标分析，PMI患者五年全因死亡风险仍显著更高，aHR为1.26 [1.19-1.34]；UGI最高，aHR为1.76 [1.44-2.13]，泌尿外科为1.61 [1.34-1.93]，LGI为1.34 [1.13-1.59]，血管为1.21 [1.06-1.40]，骨科为1.15 [1.05-1.25]。时间趋势显示，符合条件AMI中PMI比例从2010年的0.8%降至2023年的0.3%。
讨论部分总结：该全国队列超过50万例AMI，表明1型PMI具有重要临床意义，尤其对心脏科、普通内科、麻醉科和外科团队。PMI患者更年老、合并症负担更重，近半发生于骨科手术后。PMI患者较少接受指南指导药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT）、ICA或PCI。PMI造成短期和长期损害，三十天及五年死亡风险更高，且出院存活者仍持续高风险。不同专科结局差异明显，UGI和LGI短期死亡风险最高，UGI五年死亡风险最高，LGI和泌尿外科也与长期死亡风险升高相关。既往研究多混合1型和2型PMI、无法区分，且仅分析院内结局。手术应激、高凝和炎症可促发1型PMI，术后镇痛等可能延迟诊断。高出血风险（high bleeding risk, HBR）特征会影响强效第二抗血小板药和侵入性检查的选择；近期大手术是ARC-HBR主要标准，可能使整个PMI队列被视为HBR，从而倾向保守治疗。GDMT优化可能降低风险，但需个体化。UGI和LGI手术可能因恶性肿瘤而HBR，泌尿外科风险意外但可能与高龄、恶性肿瘤和严重肾损害有关。2022年ESC和2024年AHA/ACC指南已建议对高危患者术后监测心肌生物标志物、使用验证风险工具，并对围术期STEMI因急性冠状动脉闭塞给予紧急再灌注，对围术期NSTEMI在获益大于出血风险时给予至少一种抗血小板药。研究优势包括MINAP变量全面、来自全民医疗体系、1型MI经临床裁定、ONS死亡链接和HES链接。局限包括残余混杂、可能少量2型MI被纳入、未区分择期与急诊手术、全因死亡受年龄和恶性肿瘤影响，且缺乏心脏磁共振或CT冠状动脉造影数据。
研究结论翻译：1型围术期心肌梗死占研究期间急性心肌梗死的0.5%，最常发生于骨科手术后。发生PMI的患者比一般AMI人群更年老、合并症更多，并接受更保守的治疗。其三十天和五年全因死亡率显著高于所有AMI患者，即使排除出院前死亡，五年时仍持续。结局因所接受手术不同而异，上消化道手术患者在三十天和五年时死亡率最高。
