103Pd斑块近距离放射治疗脉络膜黑色素瘤后第二与第三个十年：170例患者10–29年长期肿瘤控制、保眼及视力结局分析

《Ophthalmology》：The Second and Third Decade After 103Pd Plaque Brachytherapy for Choroidal Melanoma

　　

目的：确定在接受钯-103（¹⁰³Pd）斑块近距离放射治疗（plaque brachytherapy）的脉络膜黑色素瘤（choroidal melanoma）大型队列中，长期视觉和眼部结局。设计：回顾性队列研究。参与者：170例在The New York Eye Cancer Center接受¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗并连续随访至少10年的脉络膜黑色素瘤患者。方法：研究纳入收集的数据，包括患者人口学特征、肿瘤特征如大小、位置和AJCC临床T分期（cT）、视觉结局、与治疗后视网膜病变管理相关变量，以及长期眼部共病。主要结局指标：主要终点为肿瘤控制、保眼和视力。次要终点包括长期放射相关并发症、额外眼部干预和相关共病。统计分析采用Kaplan–Meier生存法、t检验、Wilcoxon秩和检验、卡方检验和线性回归图。结果：在170例至少随访10年的患者中，局部肿瘤控制为100%。1眼（0.6%）因新生血管性青光眼（neovascular glaucoma）和患者选择而摘除。Kaplan–Meier分析显示，定义为视力20/200或更好的视力保留率在12年时为92.7%，15年时为87.0%，20年时为63.7%。放射视网膜病变（radiation retinopathy）通过抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）治疗、玻璃体内皮质类固醇和激光治疗进行管理。更靠近中央凹（fovea）的肿瘤与中央凹放射剂量增加和更差视力结局相关。视盘旁和环视盘（juxtapapillary and circumpapillary）肿瘤的治疗与最高视力丧失率相关。结论：本研究是¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗脉络膜黑色素瘤最大和最长随访分析。它提供关于肿瘤控制、眼部并发症发生率和视觉结局的新长期信息，对患者咨询和治疗决策有价值。

论文解读：该文作者为Margarita Labkovich与Paul T. Finger等，论文发表在《Ophthalmology》。斑块近距离放射治疗（plaque brachytherapy）仍是脉络膜黑色素瘤（choroidal melanoma）最广泛使用的保眼和保视力治疗。美国近距离放射治疗学会（American Brachytherapy Society, ABS）2014年共识指南认为，多数脉络膜黑色素瘤可由治疗眼癌专家酌情行保眼和保视力斑块治疗；ABS未推荐单一最优放射性核素或斑块设计，而是建议眼癌专家比较所有可用放射性核素和斑块配置的模拟眼内剂量分布，以个体化治疗计划优化患者结局。诊断时，患者通常与眼癌专家讨论观察、活检及其意义，以及所有可用治疗选择。评估斑块近距离放射治疗时，眼癌专家建议受个人临床经验和已发表文献影响；这些文献传统上聚焦治疗后前10年的局部肿瘤控制、视力和死亡率。这一做法可理解，因为视力丧失、局部治疗失败和转移事件最常发生在此期内。例如，¹⁰³Pd、¹²⁵I和¹⁰⁶Ru斑块近距离放射治疗引入后的文献通常包括试点研究以及5年和10年随访临床经验。尽管如此，旨在评估极长期结局、特别是视功能和晚期放射相关并发症的研究仍稀缺。此外，随着患者寿命延长，缺乏10年以上可靠结局数据构成显著不足。因此，研究人员开展本回顾性队列研究，纳入在The New York Eye Cancer Center接受¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗并至少随访10年的170例患者，最长随访29年。主要结局包括局部肿瘤控制和从斑块放疗前基线至最近随访的视力变化，分析考虑眼内肿瘤位置和给予的放射剂量；次要结局包括使用抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）、玻璃体内皮质类固醇和激光治疗以治疗、预防或延迟放射视网膜病变。研究结论指出，这是¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗脉络膜黑色素瘤最大且最长随访分析，提供肿瘤控制、眼部并发症发生率和视觉结局的新长期信息，对患者咨询和治疗决策有价值。

主要关键技术方法：本研究为回顾性队列研究，样本来源于The New York Eye Cancer Center连续接受¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗的500例脉络膜黑色素瘤患者，纳入其中满足至少10年随访的170例连续病例，未应用其他病例选择标准。治疗使用市售Model 200种子和COMS型金斑块，术前比较¹²⁵I与¹⁰³Pd剂量学，平均肿瘤顶端剂量79.9 Gy。诊断和分期依据眼科检查、超声、血管造影并按AJCC第8版分期。随访包括最佳矫正视力（BCVA）、ETDRS视力表、散瞳眼底检查、光学相干断层扫描（OCT）、荧光素血管造影、眼底自发荧光和B-scan超声。统计采用Kaplan–Meier、t检验、Wilcoxon秩和检验、卡方或Fisher精确检验、logistic回归和线性回归。

研究结果：
肿瘤分期与治疗（Tumor Staging and Treatment）：通过AJCC分期和影像测量分析，大多数肿瘤为cT1（35.3%）或cT2（49.4%），cT3和cT4分别占10.0%和5.3%，cT1–T2合计84.7%。肿瘤位于后部者61.2%，赤道部7.1%，前部31.8%。160例使用标准圆形COMS斑块，10例视盘旁或环视盘肿瘤使用改良斑块（1例notched，9例slotted）。

局部肿瘤控制与保眼（Local Tumor Control and Globe Salvage）：通过长期随访观察，170例中局部肿瘤控制为100%，10年及以上无肿瘤复发。1眼（0.6%）因新生血管性青光眼且患者选择摘除；该眼初诊为cT4b，最大基底直径15 mm、厚度12.2 mm，后缘距中央凹12 mm、距视神经15 mm。

视力结局（Visual Acuity Outcomes）：通过系列视力测量，平均视力以0.035 logMAR/年下降，中位随访14年，约每3年下降1行。最终随访时91例（53.5%）较治疗前基线丢失少于3行；整个随访期内49.4%的患者治疗眼保持20/40或更好。

视力生存（Vision Survival）：通过Kaplan–Meier分析，20/200或更好的视力保留率在12年为92.7%，15年为87.0%，20年为63.7%。20年时80.1%患者失访（剩余33例），25年时97.1%失访（剩余5例），因此生存分析截尾至20年。

视力丧失预测因素（Predictors of Vision Loss）：通过分析肿瘤基底直径、厚度、距中央凹和距视神经距离与20/200或更差视力丧失的关系，肿瘤距中央凹距离是视觉结局最强决定因素，距离增加与更好视力保留显著相关（p<0.01）。较大基底直径和肿瘤厚度与视觉结局无显著相关，与长期视力稳定性仅弱相关。

抗VEGF治疗影响（Impact of Anti-VEGF Therapy）：通过比较2007年前后治疗组，抗VEGF用于放射视网膜病变治疗显著增加（54.1% vs 80.8%；p=0.004）。2007年后治疗患者14年视力保留呈改善趋势，与更早、更频繁治疗放射视网膜病变一致。COMS报告3年时43%患者视力20/200或更差；本队列抗VEGF治疗使该比例在14年降低30%。

斑块类型与视神经结局（Plaque Type and Optic Nerve Outcomes）：通过比较改良斑块与标准斑块，改良斑块组放射视神经病变或视神经萎缩发生率显著更高。视力差于20/200者在使用slotted或notched斑块组为60.0%，标准斑块组为4.6%（p<0.0001），差异达12.5倍。将视神经置于改良斑块槽内增加了视盘旁和视盘组织接受的放射剂量。

讨论部分总结：该纵向研究报告中位随访14.0年、最短10年至最长29年的170例¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗脉络膜黑色素瘤患者，是¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗报道中最大队列和最长连续随访。多数肿瘤为AJCC第8版cT1或cT2，15.3%为cT3或cT4。最重要发现是10年随访后170例局部肿瘤控制达100%；仅1例初诊cT4b因新生血管性青光眼、眼痛和光感视力行摘除；本队列无肿瘤复发，0.0%长期治疗失败率与其他斑块类型已发表基准一致。改良斑块使视盘旁和环视盘肿瘤在14.0年中位随访下实现100%局部肿瘤控制和保眼。视力方面，平均视力下降0.035 logMAR/年，20年后63.7%保持20/200或更好，49.4%保持20/40或更好。肿瘤距中央凹和视神经越远，视力结局越好；肿瘤基底直径和厚度与视力变化无显著一致关联；肿瘤位置及中央凹剂量是斑块近距离放射治疗后长期视力结局的最显著决定因素（p<0.01）。其他眼部共病方面，最终随访时61.2%治疗眼为假晶状体；全队列12.4%诊断青光眼，其中14.3%（3/21）为放射相关新生血管性青光眼。2007年常规采用抗VEGF后，视力保留改善，抗VEGF使用显著增加，且因更早、更强化治疗放射视网膜病变和放射黄斑病变。视盘旁和环视盘肿瘤使用定制notched或slotted斑块者，放射视神经病变、视神经萎缩和视力丧失显著更高，反映视盘旁区域接受高放射剂量；但改良斑块仍实现100%长期局部肿瘤控制，扩展了历史上需质子束放疗或摘除患者的保眼治疗选择。研究优势包括最大¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗系列、10–29年随访、单中心一致手术技术、剂量学、监测和视网膜病变管理；局限包括回顾性单中心设计、因要求至少10年随访可能产生幸存者与选择偏倚、抗VEGF分析非随机、15年后失访较多导致极长期估计精度降低。研究结论：本研究表明，¹⁰³Pd斑块近距离放射治疗仍是脉络膜黑色素瘤有效且保眼的治疗方法。它还提供长期数据，有助于患者咨询和治疗决策。