移植对下颌阻生第三磨牙手术拔除后牙周缺损再生的疗效：基于探诊深度（PD）、牙槽骨丢失（ABL）和临床附着水平（CAL）的系统评价与Meta分析

《Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology》：Assessing the effectiveness of grafting periodontal defects following surgical removal of impacted mandibular third molars

　　

目的：开展系统评价和Meta分析，评估移植对下颌阻生第三磨牙手术拔除后牙周再生的影响。
研究设计：本Meta分析遵循PRISMA指南开展。仅纳入随机对照试验，且这些试验评估移植组与未移植（对照）组的探诊深度（probing depth, PD）、牙槽骨丢失（alveolar bone loss, ABL）和/或临床附着水平（clinical attachment level, CAL）。所评估移植物为同种异体材料（alloplastic materials）、异种移植物（xenografts）和自体牙本质移植物（autogenous dentin grafts）。PD在2至3个月评估，ABL在五项研究中于6个月评估、一项研究中于12个月评估，CAL在2至12个月评估。对每项指标（PD、ABL、CAL）计算标准化均数差（standardized mean difference, SMD），并评估异质性（I²），当异质性超过50%时进行亚组分析。
结果：共分析210例患者，来自10项研究，其中185例患者接受移植物，183例患者位于对照组，包括9项分口设计。研究显示移植组探诊深度（均值3.09 mm）显著低于对照组（均值4.21 mm）（p = 0.0008）。移植组ABL（均值2.60 mm）也显著低于对照组（均值4.24 mm）（p = 0.03）。研究还显示移植组CAL（均值1.94 mm）低于对照组，但该差异无统计学意义（p = 0.1145）。亚组分析中观察到相似趋势。
结论：在报告的随访间隔内，移植在2至3个月显著降低PD，在6至12个月显著降低ABL，但未显著改善CAL。这些发现提示，移植可能改善选定的牙周指标，而其促进持续牙周附着方面的有效性仍不确定。

移植对下颌阻生第三磨牙手术拔除后牙周缺损再生的系统评价与Meta分析解读

研究背景：下颌阻生第三磨牙手术拔除后，第二磨牙远中牙周缺损是常见术后后遗症，并可能随患者年龄增加而增多。这些缺损主要表现为牙槽骨高度降低、牙龈组织退缩和临床附着丧失。其原因在于阻生下颌第三磨牙可紧邻第二磨牙，使拔除时保留牙周膜和牙槽骨变得复杂。缺损发生可能性和严重程度取决于第三磨牙位置、阻生深度和所采用的手术方法；深埋或角度不良的磨牙具有更高术后牙周缺损风险。移植材料如alloplasts、xenografts和autogenous dentin已广泛用于牙周再生技术；未发现符合纳入标准的使用allogeneic bone进行移植的研究。有观点提倡对下颌第三磨牙拔牙位点进行移植，以减少第二磨牙远中牙周缺损。Alloplastic grafts如羟基磷灰石和生物活性玻璃具有骨传导性；猪或牛xenografts经过严格处理以保障人体安全，并作为骨传导支架；dentin autogenous grafts来自患者自身拔除牙齿，因牙本质基质中生长因子而具有骨诱导性。PD、ABL和CAL是评估牙周健康的常用指标。PD是牙龈缘至牙周袋底的距离；ABL是牙周围骨高度，从釉牙骨质界（cemento-enamel junction, CEJ）至下颌第二磨牙远中牙槽嵴顶高度；CAL测量牙周附着组织基底相对牙上固定点（CEJ）的位置，反映牙周支持程度，并同时考虑牙龈缘退缩和牙周袋深度。移植下颌第三磨牙位点仍有争议，因为报告结果混杂。Throndson和Sexton发现生物活性玻璃未较未移植位点改善骨充盈；van Wijk等报告第三磨牙术后疼痛可显著损害口腔健康相关生活质量。当前文献存在多个局限：尚无综述统计不同移植物类型的PD、ABL和CAL；Lee等Meta分析仅关注PD和CAL，未测ABL，排除了牙本质自体移植物，仅纳入七项研究，其中部分并非随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。因此，Tyler Jacobs、Saad Mohammed、Disha P. Patil和Vincent B. Ziccardi开展本研究，旨在通过系统评价和Meta分析评估各种移植材料对下颌阻生第三磨牙手术拔除后牙周再生的影响。主要研究问题为：“与不移植相比，移植在下颌阻生第三磨牙手术拔除后牙周再生中如何？”该研究通过纳入更广的移植物材料，即alloplastic、dentin autogenous和xenografts，并仅关注RCTs来弥补既往研究空白。研究假设移植较对照改善牙周再生，表现为PD、ABL和CAL降低。结果可用于为临床决策提供循证依据。

关键技术方法概述：研究人员遵循PRISMA（系统评价和Meta分析优先报告条目）清单，采用PICOS标准。数据来源为PubMed、Scopus和Cochrane Library，检索时间为2024年2月11日至2月18日；检索式涉及第三磨牙拔除、探诊深度、临床附着水平、牙槽骨水平或骨高度。纳入全文、英文、随机临床试验，且测量PD、ABL和/或CAL；排除PRP等额外治疗。由Saad Mohammed和Disha P. Patil初筛，Tyler Jacobs复核，Vincent B. Ziccardi确认纳入。偏倚风险采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.4.0的RCT工具；统计使用R v4.3.1和RevMan 5.4，计算SMD，以I²评估异质性，I²≤50%用固定效应模型，I²>50%行亚组分析。样本队列来源为PubMed n=48、Scopus n=162、Cochrane Library n=36，共246条记录。

纳入研究（Included Studies）：数据库检索共获得246条记录；78条为重复，86条因不相关被排除，72项研究被排除，其中57篇为综述、8项动物研究、4篇病例报告、2篇非英文。Allografts和autografts因通常未包含所评估参数结局而被排除。最终纳入2002年至2022年间发表的10项RCTs。

研究质量（Study Quality）：每项纳入研究均采用特定随机分配方法并使用客观测量。分配隐藏仅在一项研究中处理，且观察到低偏倚风险。绩效偏倚在五项研究中处理，其中两项高偏倚，因为参与者或照护者知道接受了何种治疗，可能通过安慰剂效应或差异治疗影响结果。检测偏倚在四项研究中讨论，其中一项高偏倚，因为结局评估者知道参与者接受了何种干预，可能影响判断或测量。选择性报告在一项研究中报告，且低偏倚。所有研究均被归类为1级证据。

数据（Data）：所有纳入研究共纳入210例患者，比较移植与不移植（对照）治疗下颌第二磨牙远中牙周骨缺损的效果。九项研究为分口设计，患者自身作为对照，移植组n=160、对照组n=158。一项非分口研究在移植组和对照组各纳入50例。接受移植物患者总数为185，对照组总数为183（p = 0.839）。四项研究评估alloplastic grafts与对照，三项评估dentin autogenous grafts与对照，三项评估xenografts与对照。男性总数为103，女性总数为73（p = 0.553）。

探诊深度（Probing Depth）：九项研究评估PD，其中八项在三个月报告，一项在2个月报告。三项研究比较xenograft与对照，三项比较alloplastic与对照，三项比较dentin autogenous与对照。移植组平均PD为3.09 ± 0.65 mm，对照组为4.21 ± 0.65 mm。随机效应模型显示移植组PD显著低于对照组（SMD -1.65，95% CI -2.62至-0.68，p = 0.0008）。异质性高，I²=90%（p < 0.01）。亚组分析显示：alloplastic组平均PD为3.09 ± 0.820 mm，对照组为3.60 ± 0.965 mm，异质性44.3%，使用common-effects模型，移植组显著更低（SMD -0.87，95% CI -1.20至-0.53，p = 0.0001）；xenograft组平均PD为3.78 ± 0.685 mm，对照组为5.15 ± 1.81 mm，随机效应模型显示移植组显著更低（SMD -2.55，95% CI -5.09至-0.01，p = 0.0494）；dentin autogenous组平均PD为2.41 ± 0.958 mm，对照组为3.87 ± 0.399 mm，随机效应模型显示移植组显著更低（SMD -1.60，95% CI -3.14至-0.05，p = 0.0431）。

牙槽骨丢失（ABL）：六项研究纳入ABL分析。三项比较alloplastic grafts与对照，两项比较dentin autogenous grafts与对照，一项比较xenografts与对照。五项研究在6个月测量ABL，一项在12个月测量。移植组平均ABL为2.60 ± 0.711 mm，对照组为4.24 ± 0.94 mm。随机效应模型显示移植组骨丢失显著低于对照组（SMD -2.52，95% CI -4.79至-0.24，p = 0.03）。异质性高，I²=90.0%（p < 0.01）。亚组分析显示：alloplastic组平均ABL为3.78 ± 3.93 mm，对照组为4.89 ± 4.02 mm，随机效应模型显示移植组显著更低（SMD -1.22，95% CI -2.00至-0.430，p = 0.002）；dentin autogenous组平均ABL为0.837 ± 0.302 mm，对照组为2.58 ± 2.29 mm，随机效应模型显示移植组较低但无统计学意义（SMD -1.75，95% CI -3.91至-0.411，p = 0.112）。Xenografts因仅有一项研究被排除亚组分析。

临床附着水平（CAL）：五项研究评估CAL。三项比较xenograft与对照，一项比较alloplastic与对照，一项比较dentin autogenous与对照。三项在3个月报告，一项在2个月报告，一项在12个月报告。移植组平均CAL为1.94 ± 0.714 mm，对照组为3.09 ± 0.79 mm。随机效应模型显示移植组CAL较低，但无统计学意义（SMD -2.61，95% CI -5.86至0.63，p = 0.1145）。异质性高，I²=95%（p < 0.01）。为处理随访时长差异和高异质性，研究人员对四项在2或3个月报告CAL的研究单独分析：移植组平均CAL为2.14 ± 1.59 mm，对照组为3.37 ± 2.61 mm，移植组仍较低但无统计学意义（SMD -3.11，96% CI -7.24至1.02，p = 0.141）。额外亚组分析评估xenograft与对照的CAL：移植组平均CAL为2.62 ± 1.55 mm，对照组为4.15 ± 2.54 mm，移植组仍较低但无统计学意义（SMD -4.14，95% CI -9.42至1.15，p = 0.125）。Alloplastic和dentin autogenous因代表性有限，仅一项或没有，被排除该分析。

讨论：本Meta分析主要目标是评估移植对下颌第二磨牙远中牙周缺损再生的有效性，该缺损发生于下颌阻生第三磨牙拔除后，通过比较移植组与对照组PD、ABL和CAL实现。主要研究问题为：“与不移植相比，移植在下颌阻生第三磨牙手术拔除后牙周再生中如何？”研究人员假设移植较对照增强牙周再生，表现为PD、ABL和CAL改善。结果显示移植组PD和ABL显著降低。PD在2至3个月测量，ABL在五项研究中于6个月、一项研究中于12个月测量。CAL从2至12个月评估，组间无显著差异，尽管移植位点数值较低。由于CAL是牙周缺损最重要指标，研究假设未获支持，移植显著改善临床附着水平的潜在益处未得到证明。这提示移植可能有助于减少袋深度和牙槽骨丢失，但其对长期牙周附着和整体牙周健康的影响可能有限。CAL未改善最可能因为长期牙周膜再生至根面更复杂，单独移植无法实现。然而，PD和ABL降低也具有临床意义，可能增强牙周袋可清洁性，并使其更不易感染或缺损恶化。此外，ABL降低提示移植可能在减缓牙周结构进一步恶化方面起保护作用。阻生程度也影响移植结局。严重阻生牙可能妨碍有效骨再生和牙周膜再附着，降低CAL改善潜力。年龄相关牙龈缘退缩也可能负面影响移植结局，因为组织体积减少可限制移植物完全整合。Camps-Font等进行的一项系统评价和Meta分析评估了多种移植方法，包括autografts、allografts、xenografts和alloplastic materials，用于治疗第三磨牙拔除后牙周缺损。然而，其纳入的多数研究并非仅关注骨移植。与Camps-Font等的骨移植亚组分析相比，该研究报告PD、ABL和CAL三项关键指标显著改善，而本研究仅观察到PD和ABL显著改善。本研究未发现CAL改善的原因可能在于Camps-Font等也使用了生物制剂，可能较本研究使用技术更有效增强再生能力；此外，Camps-Font等可能纳入基线缺损更严重患者，因此治疗后改善更明显。White Paper on Third Molar Data提出问题：“在接受下颌第三磨牙拔除的受试者中，与无干预相比，拔牙时干预是否改善相邻第二磨牙远中长期牙周健康？”该研究指出，不推荐所有患者在下颌第三磨牙拔除时接受常规干预，而对特定高风险组有益，包括年龄超过26岁、已有牙周缺损且附着水平大于3 mm或探诊深度大于5 mm，以及水平或近中阻生第三磨牙者。对这些高风险患者，拔牙时重建牙槽缺损等干预可能有效。具有两个风险因素者，如牙角度和已有牙周缺损，可能受益于靶向干预如PRP或可吸收膜，这些已显示改善第二磨牙旁探诊深度。本研究局限性包括：依赖三个数据库，可能遗漏研究；不同研究使用的移植物材料差异引入异质性；未发现符合纳入标准的使用allogeneic grafts研究；并非每项研究均报告所有感兴趣结局；随访时长变化也可能导致结果不一致；可用汇总终点数据不允许可靠比较6个月与12个月ABL，因此尚不清楚观察到的ABL优势在12个月时是否持续、减弱或增加。未来随机试验应报告标准化序列测量，包括6个月和12个月ABL数据，以明确移植效果持久性。为缓解这些问题，研究人员进行了亚组分析，以更细致理解数据。随着该领域研究进展，将移植材料整合入阻生第三磨牙拔除后牙周缺损管理，为改善患者护理提供了有前景的方向。

结论（翻译）：移植在2至3个月显著降低PD，在6至12个月显著降低ABL，但未显著改善CAL。这些发现表明短期至中期获益，但未确立持续牙周附着。这提示移植可能改善牙周健康的某些方面，但在促进长期牙周附着方面有效性有限。未来研究应关注更直接影响临床附着水平的替代方法，以更好处理第三磨牙拔除后牙周稳定性和缺损修复，增强牙周再生。临床医生规划治疗时应考虑这些见解，并注意患者反应差异以及选择适当移植材料以优化牙周再生的重要性。临床相关性声明：移植降低下颌阻生第三磨牙拔除后的探诊深度和骨丢失，但对长期牙周再附着改善有限。