《Schizophrenia Research》：Exploring the “insight paradox” in Japanese inpatients with schizophrenia: A cluster analysis cross-sectional study based on insight and internalized stigma including comparisons of subjective outcomes
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自知力（insight）在精神分裂症（schizophrenia）中是康复的关键指标；然而，“自知力悖论”（insight paradox）提示，较高的自知力可能与较差的主观结局相关。在这项探索性横断面研究中，研究人员旨在基于自知力和内化污名（internal
自知力（insight）在精神分裂症（schizophrenia）中是康复的关键指标；然而，“自知力悖论”（insight paradox）提示，较高的自知力可能与较差的主观结局相关。在这项探索性横断面研究中，研究人员旨在基于自知力和内化污名（internalized stigma）对日本精神分裂症住院患者进行分类，并检验各分组在个人康复（personal recovery）和自尊（self-esteem）方面的差异。数据来自83名参与者。自知力和精神症状由一名训练有素的研究者进行客观评估，而内化污名、个人康复和自尊则通过自我报告问卷进行测量。以自知力和内化污名得分为基础进行k-means聚类分析（k-means cluster analysis），出现了四个聚类：“接受”（Acceptance）、“悖论”（Paradox）、“不知”（Unaware）以及一个潜在第四聚类“否认”（Denial）。接受组表现出最高的康复水平，而悖论组尽管临床稳定性相对良好，却表现出最差的主观结局。不知组临床指标较差但主观结局积极，而潜在否认组则两方面结局均较差。这些发现为自知力悖论提供了初步证据，并揭示了在日本住院患者情境中可能存在独特的“否认”组。结果表明，临床支持措施应促进自知力作为自我认同的一部分，同时应对自知力加深过程中内化污名增加和主观结局变差的可能性。
精神分裂症（schizophrenia）中的自知力（insight，指患者对自身疾病的认识）是康复的关键指标，但“自知力悖论”指出，更高的自知力可能与更差的主观结局相关。约半数患者表现出一定水平的自知力；高自知力虽与治疗依从性良好、复发风险降低和症状改善等临床获益相关，也与生活质量下降、抑郁增加和自尊降低等不良主观结局相关。这种悖论可能受个体赋予疾病意义的影响，而内化污名（internalized stigma，指患者将社会对精神疾病的负面刻板印象吸纳为自我认知）是理解这一意义的关键。已有研究基于自知力与内化污名组合识别出三种类型，但证据多来自西方门诊患者。日本精神科医疗体系以住院为主，2023年每千人口精神科病床数达2.58张，精神分裂症患者平均住院日达569.5天；且2002年疾病名称由“精神分裂病”更改为“整合失调症”，可能影响自知力形成。因此，西方模型是否适用于日本住院患者尚不明确，且精神科护理日益强调主观结局，故本研究聚焦个人康复（personal recovery，指患者在患有精神疾病的情况下重建有意义生活的过程）和自尊。
研究人员对83名日本精神分裂症住院患者进行了探索性横断面研究，基于自知力和内化污名得分进行聚类分析，并比较各组的个人康复与自尊。结果显示存在四个聚类，初步证实了自知力悖论，并发现一个可能反映日本精神科医疗体系特征的潜在“否认”组。其意义在于提示临床支持应将自知力视为自我认同的一部分，同时关注内化污名和主观结局，而非仅依赖临床指标。
关键技术方法方面，研究人员从日本4所精神病院的12个病房（4个急性期病房、8个长期慢性期与康复病房）招募83名住院患者，纳入标准为年龄≥18岁、符合DSM-5精神分裂症诊断、已获诊断告知、主治医生判断可参与并知情同意。测量工具包括：研究者评定的自知力评估量表（SAI-J）、临床医生评定的精神病症状简明评估量表（BE-PSD-J）、自我报告的内化污名量表（ISMI-10）、精神分裂症个人康复量表（17项，五因素）以及Rosenberg自尊量表日文版。统计方法采用基于自知力和内化污名z分数的k-means聚类分析，结合肘部法和轮廓系数确定最佳聚类数；组间差异采用Kruskal-Wallis检验及Bonferroni校正的事后比较。事后功效分析显示检验效能为0.60。
研究结果部分，按以下小标题展开。
3.1 最优聚类数的确定
基于z分数的k-means聚类分析显示，四聚类解相比三聚类具有更清晰的平方误差和下降曲线，且轮廓系数（0.40）高于三聚类模型（0.36），因此确定四聚类为最优解。
3.2 聚类特征
四个聚类分别命名为：接受组（高自知力/低内化污名）、悖论组（高自知力/高内化污名）、不知组（低自知力/低内化污名）和潜在否认组（低自知力/中度内化污名）。接受组反映疾病已较好整合入自我认同；悖论组体现自知力悖论特征；不知组缺乏临床认知且无污名困扰；潜在否认组虽拒绝临床诊断，却经历明显的污名痛苦，与不知组不同。
3.3 人口统计学和临床特征
组间在年龄、住院时间和精神症状上存在显著差异：接受组和悖论组较年轻、住院时间较短，不知组和潜在否认组住院时间较长；症状严重程度接受组最低、不知组最高。发病年龄、住院次数和抗精神病药剂量（氯丙嗪等效剂量）无显著组间差异。
3.4 主观结局
个人康复总分存在显著差异，接受组高于悖论组和潜在否认组；“与疾病共存”“迈向未来”“重视自我认同”三个亚量表得分接受组显著更高；在“发挥个人优势”上，不知组高于悖论组；“与他人连接”无显著差异。自尊总分也存在显著差异，接受组和不知组高于悖论组。
讨论部分指出，四聚类结构扩展了先前三种类型，为自知力悖论在日本患者中的存在提供了初步证据。潜在否认组的出现挑战了“内化污名以自知力为前提”的传统观点；即使缺乏清晰自知力，患者也可能通过住院、服药、与其他患者接触等经历形成污名内化。日本精神科医疗体系中高床位率和长期住院可能使低治疗动机个体被纳入照护范围，从而识别出该组。在主观结局上，接受组在“与疾病共存”方面优于不知组，提示个人康复比自尊更能反映疾病整合程度。潜在否认组可能通过“他者化”防御保护自尊，但住院现实与自我认知的冲突导致临床与主观结局均差。临床意义在于应重视“叙事自知力”，尊重患者对经历的主观解释，将疾病意义纳入治疗目标，避免父权式指导；叙事增强与认知治疗（NECT）可作为减少污名、促进自知力的干预方向。
结论：这项探索性研究提示，基于自知力和内化污名水平，精神分裂症住院患者存在四个聚类，每个聚类表现出不同的主观结局模式。研究结果为日本患者中存在自知力悖论提供了初步证据，并揭示了可能反映日本精神科医疗体系特征的潜在“否认”组。这些发现强调，在支持自知力发展时，应关注内化污名和主观结局，而非仅依赖临床指标。因此，临床支持应采取将疾病视为自我认同的一部分并考虑患者主观体验的综合方法。
