失代偿性心力衰竭中基线及连续高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）与住院死亡率的关联：临床表现、LVEF和糖尿病状态的修饰效应

《Biomedicines》：Association of Baseline and Serial High-Sensitivity Cardiac Troponin T with In-Hospital Mortality Across Clinical Presentation, LVEF and Diabetes Status in Decompensated Heart Failure

　　

背景/目的：高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）在失代偿性心力衰竭（DHF）中常升高，但其预后关联可能因临床情境而异。研究人员评估了基线及连续hs-cTnT与住院死亡率的关系，并按临床表现、左心室射血分数（LVEF）及糖尿病状态分层。方法：前瞻性分析653例因DHF住院患者。在全球范围及按临床表现、LVEF和糖尿病状态评估基线hs-cTnT。在334例有重复测量的患者中，采用连续指标和基于阈值的轨迹评估连续hs-cTnT。结果：住院死亡率为9.0%。基线hs-cTnT对死亡率具有中等区分能力（AUC 0.658）。内部推导的38.4 pg/mL阈值识别出阈值以上者死亡率高于阈值以下者（14.8% vs. 5.1%，p < 0.001），但bootstrap稳定性有限。临床表现显著改变hs-cTnT与死亡率的关联（全局交互p = 0.022），主要由失代偿性右侧HF较左侧HF关联更强驱动（OR比值2.77，95% CI 1.26–6.07）。未观察到LVEF或糖尿病状态的显著修饰效应。在连续亚组中，多变量校正后重复hs-cTnT仍与死亡率相关（每倍增OR 1.59，95% CI 1.14–2.21），尽管相对基线模型区分度增加不显著（AUC 0.750 vs. 0.777，p = 0.205）。在Firth回归中，above-above轨迹仍与死亡率相关（校正OR 2.32，95% CI 1.02–5.61）。结论：hs-cTnT与DHF住院死亡率相关，且随临床表现存在异质性。连续测量与结局相关，但其增量区分价值有限。基于阈值的轨迹在外部验证前应视为探索性。

研究背景方面，失代偿性心力衰竭（DHF）是临床异质性综合征，表现为心力衰竭症状和/或体征急性或进行性恶化，需要紧急评估和治疗强化。住院患者临床表现、心脏基础、共病负担和短期结局差异显著，早期预后分层是重要优先事项。按2026年ESC指南，DHF可分为失代偿性左侧HF、失代偿性右侧HF、急性肺水肿（APE）和心源性休克四类，这些类型在病理生理机制、淤血和灌注状态、严重程度及治疗重点上不同。LVEF仍是HF分类核心，分为HFrEF（LVEF < 50%）和HFpEF（LVEF ≥ 50%）；糖尿病也常见并与不良结局相关。高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）是DHF中心肌损伤标志物，常反映壁应力增加、神经激素激活、心内膜下缺血、炎症、氧供需失衡或肾功能不全等机制，但尚不确定其预后关联是否随当代临床表现、LVEF类别或糖尿病状态而不同。因此，研究人员评估基线和连续hs-cTnT与住院死亡率的关系，并正式检验临床表现、LVEF类别和糖尿病状态的效应修饰。

研究人员开展的是前瞻性、单中心观察性研究，纳入653例DHF住院患者。主要结局为指数住院期间全因死亡。纳入要求完整临床、实验室和超声心动图评估，以及入院基线hs-cTnT。排除住院期间诊断急性冠脉综合征（ACS）者；无缺血证据的急性心肌损伤仍可纳入。连续hs-cTnT分析仅纳入住院期间有第二次hs-cTnT测量者。临床表现按失代偿性左侧HF、失代偿性右侧HF、APE和心源性休克定义；右侧HF操作定义为右心室收缩功能障碍（TAPSE < 17 mm）、颈静脉扩张，并至少具备一项右心压力或容量超负荷/体循环静脉淤血标志：IVC直径 > 21 mm或三尖瓣反流。LVEF分为HFrEF和HFpEF，糖尿病依据既往诊断。关键技术方法概述（不超过250字）：本研究为前瞻性单中心观察性研究，队列来自2025年1月至2026年5月布加勒斯特Clinical Emergency Hospital “Sf. Pantelimon”心内科因DHF住院的653例患者。纳入需完整临床、实验室和超声心动图评估及入院基线hs-cTnT；排除ACS。基线hs-cTnT按全局及临床表现、LVEF、糖尿病状态分析；334例有重复测量者进入连续分析。统计采用ROC/AUC、Youden指数确定内部阈值38.4 pg/mL、2000次bootstrap评估阈值稳定性、DeLong检验比较AUC、log₂转化连续变量、交互检验、logistic回归、Firth偏倚降低回归及1000次bootstrap内部验证。

研究结果如下。3.1 Baseline Characteristics：共653例DHF住院患者，59例（9.0%）住院死亡，594例（91.0%）存活。非存活者较存活者年龄更大（77.7 ± 9.5 vs. 74.0 ± 11.9岁，p = 0.007）。最常见临床表现为失代偿性左侧HF（66.9%），其次APE（19.4%）、失代偿性右侧HF（11.0%）和心源性休克（2.6%）；临床表现分布按住院结局差异显著（p < 0.001）。缺血性HF病因见于332例（50.8%），非存活者较存活者更常见（69.5% vs. 49.0%，p = 0.003）。非存活者收缩压更低、血红蛋白更低、尿素更高、NT-proBNP更高、hs-cTnT更高；超声心动图TAPSE更低、RV-RA压力梯度更高；LVEF及HFpEF/HFrEF分布无显著差异。

3.2 Prognostic Performance of Baseline hs-cTnT for In-Hospital Mortality：ROC分析显示基线hs-cTnT对住院死亡率有显著区分能力，AUC为0.658。最佳Youden阈值为38.4 pg/mL，敏感度66.1%，特异度62.1%。按此阈值，基线hs-cTnT ≥ 38.4 pg/mL者住院死亡率高于低于阈值者（14.8% vs. 5.1%），OR 3.20（95% CI 1.82–5.62，p < 0.001）。按连续log₂转化变量分析，hs-cTnT每倍增与住院死亡率升高相关（OR 1.49，95% CI 1.21–1.84，p < 0.001）。使用 assay-specific 99^th百分位URL 14 pg/mL时，573例（87.7%）高于URL，住院死亡率9.4% vs. 6.3%（p = 0.357）。2000次bootstrap中，最佳阈值中位数40.3 pg/mL（IQR 38.4–85.6 pg/mL），95% bootstrap百分位区间27.0–91.4 pg/mL；乐观校正Youden指数0.237，表观值0.282，提示阈值稳定性有限，应视为探索性。基线hs-cTnT与NT-proBNP中度正相关（Spearman ρ = 0.340，p < 0.001）。二者同时进入log₂连续变量logistic模型时，NT-proBNP仍显著相关（每倍增OR 1.66，95% CI 1.36–2.03，p < 0.001），基线hs-cTnT关联减弱（每倍增OR 1.24，95% CI 0.99–1.56，p = 0.063）；加入基线hs-cTnT未显著改善模型拟合（似然比χ² = 3.48，p = 0.062），AUC由0.746至0.749，ΔAUC 0.003（DeLong p = 0.846），Brier评分由0.0775降至0.0760。

3.3 Prognostic Performance of Baseline hs-cTnT Across Clinical Presentation, LVEF Category and Diabetes Status：3.3.1 Prognostic Performance According to Clinical Presentation：基线hs-cTnT按四类临床表现评估。失代偿性右侧HF中AUC为0.841（95% CI 0.705–0.976，p < 0.001）；失代偿性左侧HF中AUC为0.603（95% CI 0.488–0.717，p = 0.069）；APE中AUC为0.669（95% CI 0.427–0.912，p = 0.164）；心源性休克中AUC为0.485（95% CI 0.189–0.781，p = 0.960），事件数少，估计不精确。使用38.4 pg/mL阈值，失代偿性左侧HF中阈值以上者死亡率更高（9.9% vs. 4.1%，p = 0.016），失代偿性右侧HF中显著更高（38.2% vs. 2.6%，p < 0.001）；APE中数值更高（7.7% vs. 2.7%，p = 0.226）；心源性休克中无显著差异（p = 1.000）。

3.3.2 Prognostic Performance According to LVEF Category：按LVEF类别，基线hs-cTnT在HFrEF和HFpEF中均有显著区分能力。HFrEF中AUC 0.647（95% CI 0.547–0.747，p = 0.003）；HFpEF中AUC 0.669（95% CI 0.541–0.797，p = 0.008）。使用38.4 pg/mL阈值，HFrEF中死亡率由阈值下5.5%升至阈值上15.1%（p = 0.003）；HFpEF中由4.7%升至14.1%（p = 0.009）。HFpEF探索性分析中，LVEF 50–64%者（n = 235）住院死亡率8.1%，AUC 0.689（95% CI 0.553–0.826，p = 0.007）；LVEF ≥ 65%者（n = 47）死亡率6.4%，AUC 0.500（95% CI 0.159–0.841，p = 1.000），仅3例死亡；log₂基线hs-cTnT与supra-normal LVEF状态无显著交互（p = 0.410）。

3.3.3 Prognostic Performance According to Diabetes Status：按糖尿病状态，基线hs-cTnT在无糖尿病者中AUC 0.629（95% CI 0.504–0.739，p = 0.023），在糖尿病者中AUC 0.679（95% CI 0.576–0.784，p = 0.001）。使用38.4 pg/mL阈值，无糖尿病者阈值上死亡率11.5% vs. 5.2%（OR 2.40，95% CI 1.10–5.23，p = 0.040）；糖尿病者18.4% vs. 5.1%（OR 4.17，95% CI 1.80–9.69，p < 0.001）。

3.3.4 Interaction Analyses：使用log₂基线hs-cTnT，临床表现存在显著交互（全局p = 0.022）。与失代偿性左侧HF相比，hs-cTnT与住院死亡率关联在失代偿性右侧HF中更强（OR比值2.77，95% CI 1.26–6.07，p = 0.011）；APE无显著交互（OR比值1.35，95% CI 0.65–2.80，p = 0.422）；心源性休克无显著交互（OR比值0.81，95% CI 0.42–1.56，p = 0.527）。LVEF类别（p = 0.714）和糖尿病状态（p = 0.208）无显著效应修饰。使用38.4 pg/mL阈值敏感性分析中，临床表现（全局p = 0.119）、LVEF（p = 0.887）和糖尿病（p = 0.341）均无显著交互。AUC正式比较显示，基线hs-cTnT区分能力在临床表现类别间总体异质性显著（全局p = 0.004）；失代偿性右侧HF高于左侧HF（0.841 vs. 0.603，p < 0.001）；APE与左侧HF无显著差异（0.669 vs. 0.603，p = 0.670）；心源性休克与左侧HF无显著差异（0.485 vs. 0.603，p = 0.463）。HFrEF与HFpEF（AUC 0.647 vs. 0.669，p = 0.784）、无糖尿病与糖尿病（AUC 0.629 vs. 0.679，p = 0.534）之间区分能力无显著差异。

3.4 Serial hs-cTnT Patterns and In-Hospital Mortality：334例有基线和重复hs-cTnT测量，其中35例住院死亡。与仅基线测量者（n = 319）相比，重复测量者基线hs-cTnT更高（62.5 ± 86.5 vs. 42.0 ± 46.1 pg/mL，p < 0.001），尿素更高（68.8 ± 43.4 vs. 60.9 ± 31.3 mg/dL，p = 0.007），LVEF更低（42.7 ± 13.7% vs. 45.1 ± 14.6%，p = 0.029），TAPSE更低（17.8 ± 4.7 vs. 19.0 ± 5.9 mm，p = 0.005），LVEF < 50%更常见（62.6% vs. 50.8%，p = 0.002）；住院死亡率数值更高（10.5% vs. 7.5%，p = 0.188）。在334例重复测量者中，基线、重复和峰值hs-cTnT均与住院死亡率相关。重复hs-cTnT区分度数值最高（AUC 0.711，95% CI 0.620–0.795，p < 0.001），其次峰值（AUC 0.705，95% CI 0.616–0.787，p < 0.001）和基线（AUC 0.679，95% CI 0.570–0.782，p < 0.001）。相对hs-cTnT变化预后表现有限。配对DeLong比较未显示重复与基线、峰值与基线、重复与峰值之间有显著差异。多变量模型中，校正年龄、收缩压、血清肌酐、NT-proBNP、血红蛋白和基线hs-cTnT后，重复hs-cTnT每倍增与住院死亡率升高相关（校正OR 1.59，95% CI 1.14–2.21，p = 0.006），加入重复hs-cTnT显著改善模型拟合（似然比χ² = 7.13，p = 0.008）。AUC由基线模型0.750升至扩展连续模型0.777，但区分度改善不显著（ΔAUC 0.026，DeLong p = 0.205）；Brier评分由0.0836降至0.0816。Bootstrap内部验证后，乐观校正AUC为基线模型0.704、扩展连续模型0.731，校准斜率分别为0.81和0.80。按38.4 pg/mL阈值，轨迹分为below-below、below-above、above-above和above-below；住院死亡率分别为2.9%（4/136）、11.9%（5/42）、17.4%（26/149）和0%（0/7）。above-above模式与所有其他连续模式合并相比，住院死亡率显著更高（OR 4.13，95% CI 1.87–9.13，p < 0.001）。按临床亚组，失代偿性左侧HF中above-above与其他模式死亡率11.6% vs. 3.2%（OR 3.95，95% CI 1.20–13.04，p = 0.023）；失代偿性右侧HF中35% vs. 5.3%（OR 9.69，95% CI 1.06–88.66，p = 0.044）；APE中10.8% vs. 2.7%（OR 4.36，95% CI 0.46–41.06，p = 0.358）；心源性休克中83.3% vs. 60.0%（OR 3.33，95% CI 0.20–54.53，p = 0.545）。按LVEF，HFrEF中above-above与其他模式死亡率16.5% vs. 5.0%（OR 3.76，95% CI 1.34–10.54，p = 0.008）；HFpEF中20.0% vs. 4.7%（OR 5.06，95% CI 1.42–17.99，p = 0.018）。按糖尿病状态，无糖尿病者13.5% vs. 3.7%（OR 4.10，95% CI 1.23–13.62，p = 0.021）；糖尿病者21.3% vs. 6.6%（OR 3.85，95% CI 1.33–11.14，p = 0.010）。在校正年龄、收缩压、血清肌酐、NT-proBNP和血红蛋白的Firth偏倚降低logistic模型中，above-above模式仍与住院死亡率相关（校正OR 2.32，95% profile penalized-likelihood CI 1.02–5.61，p = 0.045）；血清肌酐每倍增OR 1.88（95% CI 1.06–3.38，p = 0.032）。纳入TAPSE、RV-RA梯度或尿素的敏感性分析方向一致，但部分模型CI增宽，符合结局事件有限。

讨论部分总结：研究人员认为，基线hs-cTnT与DHF住院死亡率相关，但单独区分能力中等；内部推导的38.4 pg/mL阈值可识别高风险但bootstrap稳定性有限，应探索性看待，并应与assay-specific 99^th百分位URL区分。临床表现是异质性最明显的分层轴，失代偿性右侧HF中关联强于左侧HF；LVEF类别和糖尿病状态未显示显著效应修饰。糖尿病更多为临床相关共病而非独立hs-cTnT预后表型；缺血性病因在非存活者中更常见，但未细化非缺血病因。连续hs-cTnT与结局相关，但增量预后贡献有限；above-above模式风险最高，其他轨迹应描述性解释，above-below仅7例且无死亡，不能解释为生物学恢复或预后保护。临床启示上，hs-cTnT应作为整合风险评估的补充，而非指导治疗的标志物；管理仍应针对诱因、减容、血流动力学和指南导向HF治疗。优势为前瞻性评估、较大DHF队列、整合当代临床表现和LVEF分类、糖尿病状态及纵向生物标志物，并采用正式交互、AUC比较、内部验证和敏感性分析。局限包括单中心、内部阈值需外部验证、部分亚组事件少、多重比较未校正、连续测量非方案驱动、重复检测指征和采样间隔未系统记录、选择/指征/时间偏倚及幸存者/landmark偏倚、未进行观察者间和观察者内重复性分析、治疗强度等信息未系统捕获。

研究结论翻译：基线hs-cTnT与DHF住院患者住院死亡率相关，尽管其总体区分能力中等。临床表现显著修改了这一关联，主要由失代偿性右侧HF中关联更强驱动，而根据LVEF类别或糖尿病状态未观察到显著修饰效应。多变量校正后重复hs-cTnT仍与住院死亡率相关，但未显著改善区分度。基于阈值的连续模式，包括above-above轨迹，应视为探索性。总体而言，hs-cTnT可能补充DHF中的整合风险评估，但在临床应用前需要对研究推导阈值和亚组发现进行外部验证。