髋部骨折术后“正常髋关节评分”的初步效度验证：一项单条目患者报告结局测量工具

《Journal of Clinical Medicine》：The Normal Hip Score Following Hip Fracture: Preliminary Validation of a Single-Item Patient-Reported Outcome Measure

　　

摘要专业翻译 背景： 患者报告结局测量（patient-reported outcome measures, PROMs）在髋部骨折后具有重要意义，但可能给患者带来回答负担。一个简单的整体性测量指标可提供关于患者对髋关节正常性整体感知的补充信息。正常髋关节评分（Normal Hip Score, NHS）是一个单条目0–100分的测量工具，用于评估患者感知的髋关节正常程度。本研究评估了NHS在髋部骨折术后结构效度的初步证据。方法： 本研究为前瞻性观察性研究，基于单次术后PROM评估进行横断面效度分析。共获得80名参与者的配对NHS–牛津髋关节评分（Oxford Hip Score, OHS）及NHS–EQ-5D-5L数据。平均年龄为79.3岁（标准差10.8），其中46名（57.5%）为女性。评估在骨折术后平均3.47个月（标准差0.75；范围2–7个月）时进行。NHS与OHS及EQ-5D-5L指数和各维度进行了关联分析。采用Pearson和Spearman相关系数评估聚合效度，并对OHS各条目和EQ-5D-5L各维度进行探索性分析。按OHS四分位数检验已知组效度，并进行多变量线性回归分析。结果： NHS平均值为60.4（标准差25.4）。NHS与OHS呈中度相关（Pearson r = 0.657，95%置信区间0.511–0.766；p < 0.001），与EQ-5D-5L指数亦呈中度相关（r = 0.541，95%置信区间0.365–0.680；p < 0.001）。全部12个OHS条目和全部5个EQ-5D-5L维度均与NHS显著相关。OHS条目中关联最强的是从椅子上起身时的疼痛、疼痛、工作/家务干扰、跛行以及洗浴/沐浴。活动能力（mobility）是EQ-5D-5L维度中与NHS关联最强的维度。NHS随OHS四分位数的升高而递增（Kruskal–Wallis H = 35.77；p < 0.001）。在多变量分析中，OHS仍与NHS保持独立关联（β = 1.54，95%置信区间0.80–2.28；p < 0.001）。结论： NHS在髋部骨折术后展现了横断面结构效度和已知组效度的初步证据。研究结果支持NHS作为感知髋关节正常性的补充性整体测量工具，但尚未确立其重测信度、反应性、临床有意义变化值，亦未证实其可独立用于临床。

论文解读

一、研究背景与问题

髋部骨折是老年人死亡、残疾和丧失独立生活能力的重要原因。髋部骨折术后的恢复评估日益重视患者报告结局测量（patient-reported outcome measures, PROMs），这类工具能够提供关于患者健康状况和功能恢复的信息。然而，目前用于髋部骨折的多种PROMs中，很少有专门为该患者群体开发或经过全面验证的工具。髋部骨折患者通常比接受择期髋部手术的患者年龄更大、身体更虚弱，合并症、活动受限和认知障碍的比例更高，这些特征可能影响患者可靠完成评分的能力，也可能影响传统PROMs捕捉与该人群最相关结局的能力。

EQ-5D是评估健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）的成熟工具，广泛用于髋部骨折结局评估，但它是一种通用健康状态测量工具，而非髋部特异性PROM。髋部骨折后的恢复涉及髋部疼痛、活动能力、功能、步态以及依赖髋部功能的活动能力变化，通用HRQoL工具可能无法充分捕捉患者对髋部恢复的感知。牛津髋关节评分（Oxford Hip Score, OHS）是经过验证的髋部特异性PROM，最初用于全髋关节置换术患者的疼痛和功能限制评估，但12个条目的格式比单条目测量工具带来更大的问卷负担，这在髋部骨折人群中尤为突出。

因此，需要一种简单、以患者为中心、能够捕捉髋部骨折术后髋关节在感觉、外观和功能方面整体正常性感知，同时最大限度减少回答负担的测量工具。单评估数值评估（Single Assessment Numerical Evaluation, SANE）是一种相关的整体性单条目测量工具，但既往研究主要涉及较年轻的髋部保留/择期手术人群。正常髋关节评分（Normal Hip Score, NHS）采用类似的0–100单条目格式，但专门询问“您的髋关节有多正常？”，综合考虑髋关节的外观、感觉和功能。NHS在概念上与SANE相关但有所不同，此前尚未在髋部骨折人群中进行评估。本研究是首个评估NHS效度的研究。

二、研究设计与主要结论

研究人员开展了一项前瞻性观察性队列研究，在单一三级骨科中心纳入2025年7月至10月期间接受急性髋部骨折手术治疗的成年患者。纳入标准为年龄≥50岁、经影像学确诊的髋部骨折（股骨颈、转子间或转子下骨折），且能够独立或在一贯的代理协助下完成PROMs。排除病理性骨折或认知障碍妨碍有意义PROM完成的患者。PROMs通过邮寄问卷在术后单次评估时完成。

研究共纳入80名具有配对NHS–OHS和NHS–EQ-5D-5L数据的参与者，平均年龄79.3岁，57.5%为女性，评估在骨折术后平均3.47个月进行。主要结论包括：NHS与OHS呈中度至较强正相关（r = 0.657），与EQ-5D-5L指数呈中度正相关（r = 0.541）；全部12个OHS条目和全部5个EQ-5D-5L维度均与NHS显著相关；NHS随OHS四分位数升高呈明显梯度递增，支持已知组效度；多变量分析中OHS与NHS保持独立关联，而EQ-5D-5L指数、年龄、性别和术后时间均无独立关联。

这项研究的重要意义在于首次在髋部骨折人群中验证了NHS这一单条目整体性测量工具的结构效度，为临床提供了一种低负担、无需术前基线的术后结局评估手段，有望作为现有多维PROMs的补充工具。

三、主要关键技术方法

本研究采用以下关键技术方法：前瞻性观察性队列研究设计，基于单次术后PROM评估的横断面效度分析；研究样本来自苏格兰爱丁堡骨科研究数据库（Edinburgh Orthopaedic Research Database）的单中心队列，纳入2025年7月至10月接受手术治疗的髋部骨折患者；采用Pearson和Spearman相关系数评估NHS与OHS及EQ-5D-5L的聚合效度；通过OHS四分位数分组进行已知组效度分析（Kruskal–Wallis检验）；构建多变量线性回归模型评估NHS的独立关联因素；NHS的开发过程纳入了患者参与，10名全髋关节置换术患者通过个体访谈和小组讨论参与了问题措辞和回答格式的完善，符合COSMIN推荐。

四、研究结果

研究人群： 196名合格患者中85人返回问卷（43.4%），平均骨折后3.47个月完成评估。未返回问卷的111人中32人（28.8%）在问卷完成前死亡，79人（71.2%）未返回问卷。应答者与非应答者仅在年龄上存在差异，非应答者年龄更大（79.3岁对84.7岁，p < 0.001）。80名参与者具有配对NHS和OHS数据，80名具有配对NHS和EQ-5D-5L数据。

人群分析： 平均年龄79.3岁（标准差10.8），57.5%为女性。最常见的手术方式为半髋关节置换术（47.5%），其次为动力髋螺钉固定（25.0%）。NHS平均值为60.4（标准差25.4），中位数60（范围0–100）。3.7%的患者评分为0，2.5%评分为100，4.9%评分≤10，18.5%评分≥90，提示地板效应有限但存在一定程度的评分上限聚集。OHS平均值为28.0（标准差11.2），EQ-5D-5L指数平均值为0.651（标准差0.308）。

与OHS和EQ-5D-5L的聚合效度： NHS与OHS呈中度至较强正相关（Pearson r = 0.657，95%置信区间0.511–0.766；p < 0.001），回归方程为NHS = 16.46 + (1.54 × OHS)，模型解释了43.2%的NHS方差。NHS与EQ-5D-5L指数呈中度正相关（Pearson r = 0.541；Spearman ρ = 0.546；均p < 0.001），EQ-5D-5L指数解释了约29%的NHS方差。

与各OHS条目的关联： 全部12个OHS条目均与NHS显著相关。关联最强的条目为从椅子上起身时的疼痛（r = 0.602）、疼痛（r = 0.586）、工作/家务干扰（r = 0.580）、跛行（r = 0.559）和洗浴/沐浴（r = 0.532）。关联最弱的为突发严重疼痛（r = 0.294）。

与EQ-5D-5L各维度的关联： NHS与全部5个EQ-5D-5L维度均显著相关，因维度评分越高代表问题越严重，故相关系数为负。关联最强的是活动能力（ρ = ?0.624），其次为日常活动（ρ = ?0.523）和自我照护（ρ = ?0.415）。疼痛/不适（ρ = ?0.339）和焦虑/抑郁（ρ = ?0.321）的关联较弱但仍具统计学显著性。

年龄、性别和术后时间： NHS与年龄无显著关联（r = ?0.113，p = 0.314），性别间无显著差异（男性57.7对女性62.4，p = 0.408），术后至评估时间在2–7个月范围内与NHS无显著关联（r = 0.057，p = 0.614）。

多变量分析： 包含OHS、EQ-5D-5L指数、年龄、性别和术后时间的完整病例多变量线性回归模型（n = 79）解释了43.1%的NHS方差（R2 = 0.431；调整后R2 = 0.392）。OHS仍与NHS独立关联（β = 1.54，95%置信区间0.80–2.28；p < 0.001），而年龄（p = 0.720）、性别（p = 0.688）、术后时间（p = 0.911）和EQ-5D-5L指数（p = 0.939）均无独立关联。

按OHS四分位数的已知组分析： NHS随OHS四分位数呈明显梯度递增，最低四分位数平均NHS为39.4，最高四分位数为84.7，组间差异高度显著（Kruskal–Wallis H = 35.77，p < 0.001）。

五、讨论与结论

讨论部分指出，NHS与OHS的中度至较强相关具有重要意义，因为两种工具均捕捉髋部特异性恢复的不同方面。OHS通过12个具体问题评估疼痛和功能限制，而NHS要求患者对髋关节的整体正常性做出单一全局判断。NHS与每个OHS条目的显著关联表明，这种整体正常性感知反映了髋部恢复的多个方面，而非由单一症状或功能限制驱动。与站立、疼痛、夜间疼痛和跛行的最强关联表明，这些易于识别的髋部功能方面对患者整体感知贡献最大。NHS不应被视为OHS的简化版本，而是解决了一个此前未被直接针对的全局性结局评估需求。

NHS与EQ-5D-5L的关系进一步支持其结构效度。活动能力是最强关联维度，与髋部骨折后活动能力和独立性恢复的重要性一致。多变量分析中EQ-5D-5L指数在调整OHS后失去独立关联，提示整体健康状态与感知髋部正常性的关系在很大程度上由髋部特异性症状和功能所解释，但也可能反映OHS与EQ-5D-5L之间的实质重叠。

NHS的潜在优势在于它不依赖骨折前基线。在择期髋部手术中，患者可在术前完成PROM，而髋部骨折为突发事件，患者很少具有骨折前PROM数据。NHS直接询问患者当前髋部的正常程度，因此可作为不需要骨折前基线的术后结局测量工具。

研究局限性包括：单中心研究、样本量较小、横断面设计无法评估随时间变化的反应性、应答率较低（43.4%）可能引入应答偏倚、排除了无法有意义完成PROMs的患者限制了普遍性、18.5%的评分≥90提示可能存在上限效应、重测信度和最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）尚未确立。

研究结论： 本研究提供了NHS在髋部骨折术后横断面结构效度的初步证据。NHS与OHS和EQ-5D-5L指数呈中度相关，探索性分析显示其与髋部相关症状、功能和整体健康状态的多个领域存在关联。这些发现支持进一步研究NHS作为感知髋部正常性的整体测量工具，但尚未确立其反应性、重测信度、临床有意义变化值或独立临床使用的适用性。在NHS可被视为完全验证的结局测量工具之前，需要进行更大规模的多中心纵向研究，以正式评估其内容效度、信度、反应性和可解释性。