《Journal of Clinical Medicine》：Effects of Occupational Therapy Interventions on Occupational Performance and Physical and Cognitive Fatigue in Adults with Multiple Sclerosis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials
背景/目的：多发性硬化症（MS）常限制患者参与日常职业活动，并与致残性疲劳相关。然而，由于现有试验评估了异质性干预措施和结局指标，职业治疗（OT）的效应仍不明确。本系统综述综合了随机对照试验（RCT）中关于MS成人职业表现及躯体与认知疲劳的证据。材料与方法：检索了7个文献数据库，时间从建库至2026年8月10日：通过PubMed检索MEDLINE、Scopus、通过Cochrane Library检索Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、Web of Science核心合集、通过EBSCOhost检索APA PsycINFO、通过EBSCOhost检索CINAHL Complete，以及ProQuest Central。两名独立研究人员进行了研究筛选、数据提取，并使用RoB 2工具进行偏倚风险评估。采用GRADE评估证据确定性。鉴于临床和方法学异质性，研究人员遵循“无Meta分析综合”指南对结果进行叙述性综合。研究方案已在PROSPERO注册（CRD420251115448）。结果：共纳入7项RCT，涉及488名随机参与者。职业表现方面的结果不一致：一项小型等待名单对照试验报告职业表现辅导具有较大的短期获益，而一项主动对照试验发现两组均有改善但无明确优效性。其他研究发现无比较获益或仅提供间接证据。疲劳结果同样不一致：一项20名参与者的试点试验支持以睡眠为靶向的OT干预，两项试验未发现比较获益，一项大型试验短暂支持常规OT。两个结局的证据确定性均为极低。结论：现有证据不能一致地证实OT干预可改善MS成人的职业表现或降低躯体与认知疲劳。需要更大规模、效能充足的RCT，采用明确定义的OT干预、标准化结局和更长随访期。
1. 引言
多发性硬化症（MS）是一种慢性免疫介导的中枢神经系统疾病，全球约有280万人受累，是年轻和中年成人非创伤性残疾的主要原因。其运动、感觉、认知、情感和自主神经表现可逐渐限制独立性、就业、社会参与和健康相关生活质量。尽管疾病修饰疗法主要针对炎症活动与疾病进展，康复仍对解决日常功能、活动和参与方面的持续性限制至关重要。
疲劳是MS最常见且最致残的症状之一，涉及躯体、认知和心理社会维度，常与活动受限、上肢功能障碍、认知困难、睡眠障碍和环境障碍相互作用，从而损害有意义日常活动的表现。职业表现是指个体在特定物理、社会和文化背景下选择、组织并满意地执行职业的能力。因此，感知表现、满意度、独立性和参与是评估MS成人康复干预时具有临床相关性的结局指标。
职业治疗（OT）是以人为中心的健康领域，采用基于职业和目标导向的干预措施促进有意义活动和社会角色的参与。针对MS成人的OT干预可包括疲劳和能量管理教育、自我管理方案、认知和元认知策略、上肢康复、环境改造、辅助技术和职业表现辅导。技术辅助方法（包括虚拟现实）也越来越多地融入康复，以提供互动和任务导向的练习。然而，近期综述表明技术、干预内容、结局测量、随访期和证据确定性存在显著差异。因此，当作业治疗师的独立贡献无法被分离时，应将技术辅助和多学科干预与直接OT干预区分开。
既往的范围综述和临床实践指南已描绘了MS成人广泛OT干预的图景，但也发现相当大的方法学异质性和不同结局的确定性差异。2026年Cochrane综述与本综述解决的是互补而非完全相同的问题。两者均关注MS成人，但Cochrane综述评估了OT对日常功能、参与、健康相关生活质量和不良事件的影响，纳入了随机和非随机对照研究，检索截至2024年11月。相比之下，本综述仅限于报告职业表现或躯体与认知疲劳的RCT，将检索延长至2026年8月10日，并采用无Meta分析（SWiM）引导的叙述性综合，因为干预对照和结局格式不够可比。此外，证据被分类为直接、比较、辅助、嵌入或间接，使每项发现可根据是否能合理识别独立OT效应进行解释。因此，本综述提供了以结局为重点且归因敏感的补充，而非对更广泛Cochrane综合的复制。
在此背景下，研究人员认为有必要对检验自我感知职业表现及躯体与认知疲劳的随机证据进行聚焦综合。因此，本系统综述旨在综合来自随机对照试验的证据，探讨OT干预及与OT实践相关的康复方法对MS成人职业表现和躯体与认知疲劳的影响。根据OT是直接提供、作为辅助或对照，还是嵌入更广泛多学科方案的情况对干预进行解释，并因临床和方法学异质性而未采用Meta分析。
2. 材料与方法
2.1 方案与注册
本系统综述按照Cochrane协作网指南进行，并依据PRISMA 2020声明进行报告，包括检查清单和流程图。方案已在PROSPERO数据库前瞻性注册（CRD420251115448）。
2.2 资格标准
纳入截至2026年8月10日以任何语言发表的同行评审个体或群组随机对照试验（RCT）。参与者为年龄≥18岁、临床确诊为MS的成人，不限表型、严重程度、病程、临床状态或环境。符合条件的试验评估的干预措施需持续≥3周，包含随机对照，并报告基线和干预后数据，涉及职业表现、相关活动或参与结局，或躯体或认知疲劳。混合样本仅在MS成人数据可提取时纳入。排除非随机研究和灰色文献。资格标准采用PICOS框架定义。
2.3 职业治疗干预的操作定义
当干预被明确标识为职业治疗，并由职业治疗师提供或监督，或按照公认的职业治疗模型构建时，被视为直接提供的职业治疗。其内容需通过基于职业的活动、个体化目标设定、辅导、自我管理、疲劳管理、环境适应或辅助技术来解决有意义职业的参与或表现。最短三周持续时间仅作为暴露标准应用。
为避免过度归因，研究被分类为直接或比较性职业治疗、辅助证据（当两组均接受常规职业治疗时）、嵌入证据（当职业治疗构成多学科方案的一部分时）或间接证据（当未实施职业治疗干预时）。只有直接和比较研究被解释为职业治疗有效性的证据；辅助、嵌入和间接发现被单独报告，因为职业治疗的独立贡献无法确定。
2.4 信息检索过程和数据库
检索了7个文献数据库，时间从建库至2026年8月10日：通过PubMed检索MEDLINE、Scopus、通过Cochrane Library检索CENTRAL、Web of Science核心合集、通过EBSCOhost检索APA PsycINFO、通过EBSCOhost检索CINAHL Complete，以及ProQuest Central。将与多发性硬化症、职业治疗和成人相关的受控词汇和自由文本术语结合，并针对每个数据库的语法和可检索字段进行调整。未设置语言或出版日期限制。未检索灰色文献。完整数据库特定检索策略、平台、检索日期、可检索字段、限制和检索记录数量在补充材料中提供。
2.5 研究选择过程和数据收集
所有研究导出至Mendeley参考管理器，选择过程以PRISMA流程图展示。两名作者独立检索并系统筛选标题、摘要和全文。在完成所有数据库检索后去除重复。随后对可能符合条件的文章进行详细再评估，并根据预定资格标准记录排除情况。第三名评审员独立审核整个数据选择和提取过程，以达成共识。
2.6 数据综合
纳入研究的数据使用Microsoft Excel提取到标准化表格中，遵循Cochrane指南。两名研究人员独立提取数据并比较结果以确保准确性。第三名评审员提供监督。提取变量包括作者、国家、研究设计、样本量、组别样本量、平均年龄、干预和对照类型、训练量（频率、持续时间、强度）、职业表现和躯体与认知疲劳的评估以及主要结局。
2.7 偏倚风险
使用RoB 2工具评估纳入RCT的偏倚风险。两名评审员进行初步评估，随后由其他作者审查。任何分歧均通过讨论直至达成共识解决。
2.8 证据确定性
按照GRADE方法评估证据确定性，将发现分为高、中、低或极低。初始评级从高确定性开始，因为纳入了RCT，但当存在偏倚风险、不一致性、不精确性、缺乏透明度或潜在发表偏倚时降级。两名评审员进行独立评估，任何分歧通过与第三名评审员讨论解决。
3. 结果
3.1 研究选择
数据库检索共识别出3734条记录。去除422条重复后，3312条记录接受标题和摘要筛选，其中3240条被排除。所有72篇待获取的报告均被获取并评估资格。其中65篇因人群不合格（n=37）、干预不合格（n=9）或发表类型不合格（n=19）被排除。因此，7项研究符合资格标准并被纳入系统综述。
3.2 偏倚风险
三项研究被判定为总体低偏倚风险，三项存在一些问题，一项被判定为高偏倚风险。高偏倚判断主要与大量失访以及随机化和结局报告过程中的局限性有关。其他研究的关注点主要与缺失结局数据、对预期干预的偏离以及预设分析信息不足相关。这些评估在解释方向性和发现确定性时被考虑。
3.3 研究特征
七项纳入研究在伊朗、英国、荷兰、加拿大、比利时和西班牙进行。六项为个体随机对照试验，而Eyssen等人使用多中心群组随机设计。干预和对照差异显著。三项研究评估了直接提供的OT干预，对照为常规护理、等待名单或主动对照。Eyssen等人比较了两种OT方法——基于加拿大实践过程框架的以客户为中心的OT和常规OT。Wali?o-Paniagua等人评估了虚拟现实的附加效应，因为两组均接受常规OT。Rietberg等人评估了多学科方案，其中OT是几个可能的康复组成部分之一。Esnouf等人评估了功能性电刺激与物理治疗的比较；职业治疗师作为盲法评估者实施了COPM，但未提供干预。
由于干预内容、对照类型、结局构念、随访期和报告格式的差异，未计算合并效应量。根据无Meta分析综合报告指南，研究按结局领域和OT证据直接性分组。优先考虑干预后首次评估时的组间发现。长期发现和组内变化被单独报告，不被解释为比较有效性证据。
3.4 样本特征
七项主要报告共描述488名随机参与者。随机样本量从试点睡眠干预试验的20名参与者到群组随机试验的269名参与者不等。由于失访和分析方法不同，多项研究的随机后样本较小。例如，Esnouf等人分析了64名随机参与者中的53名，Rietberg等人分析了48名中的44名，Wali?o-Paniagua等人分析了26名中的16名。
报告的平均年龄范围从Akbarfahimi等人约39岁到Esnouf等人55岁。大多数样本女性比例较高，但Wali?o-Paniagua等人在16名完成者中男女比例相等。临床人群具有异质性。Esnouf等人纳入继发进展型MS伴单侧足下垂的参与者，而Wali?o-Paniagua等人纳入复发缓解型MS且EDSS评分为3.5-6.0的参与者。Kos等人招募了自觉疲劳影响较高的可走动参与者，Rietberg等人专门纳入伴慢性疲劳的可走动成人，Kessler等人纳入复发缓解型、原发进展型和继发进展型MS参与者。在固定治疗方案的试验中，干预持续时间为3至18周。这种变异性限制了试验间的直接比较。
3.5 职业表现
三项研究使用加拿大职业表现测量（COPM）评估自我感知职业表现。其他研究评估了残疾、参与、自主性或手部灵活性。
在Kessler等人的等待名单对照试验中，职业表现辅导在10周时与无同期干预相比产生了更大改善。COPM满意度平均变化在辅导组为3.67分（SD 2.27），等待名单组为0.70分（SD 1.09）（p < 0.001；Cohen’s d = 1.68）。COPM表现分别增加2.73分（SD 1.99）和0.56分（SD 0.67）（p = 0.002；d = 1.49）。改善在原始干预组辅导结束后8周内得以维持。然而，由于等待名单组随后接受了干预，该随访未提供同期对照估计。
Kos等人发现自我管理OT组和放松组在COPM表现（F = 13.1，p = 0.001）和满意度（F = 10.4，p = 0.001）上随时间均有改善，但组间差异无统计学显著性。3个月时，接受自我管理OT的71%参与者和接受放松的27%参与者达到COPM表现的临床相关改善。这一比例差异提示SMOoTh可能具有优势，但小样本和总体组间分析不显著妨碍了确切结论。
Esnouf等人报告功能性电刺激较家庭物理治疗带来更大COPM改善。表现中位数变化在刺激组为1.1分（IQR 0.1-2.0），运动组为0.0分（IQR 0.0-0.9）（p = 0.038）。满意度的相应中位数变化分别为1.7分（IQR 0.3-2.7）和0.0分（IQR 0.0-1.0）（p = 0.007）。然而，职业治疗师仅作为盲法COPM评估者，且在18周期间未提供OT干预。因此，这些发现支持功能性电刺激对职业相关目标的效果，而非OT的独立效果。
Eyssen等人的较大试验在4个月和8个月时均未发现主要残疾、参与或自主性结局的组间差异。过程测量（包括感知以客户为中心和疗法信息提供）有利于基于CPPF的干预，但未转化为更优的功能结局。
Wali?o-Paniagua等人发现治疗后任何PPT、JTT或GPT变量均无显著组间差异。每组内部分个体任务有所改善，但这些变化并未证明OT加虚拟现实优于常规OT。由于两组接受相同的常规OT方案，该研究仅估计了虚拟现实的附加效应。
Rietberg等人发现功能独立性、MS影响或参与和自主性方面无令人信服的组间差异。两项涉及DIP症状和IPA活动性的孤立次要比较在多学科康复随访期间有利于干预；然而，研究者认为这些发现可能源于多重检验。此外，OT的贡献无法与物理治疗、社会工作、心理学或其他成分区分。
职业表现方面的效应方向不一致。一项小型等待名单对照试验显示直接OT辅导后短期大幅改善，而一项主动对照直接OT试验显示两组均有改善但无明确比较优效性。以客户为中心的OT未优于常规OT，将虚拟现实添加到常规OT并未相对于单独OT改善手部灵活性。功能性电刺激的COPM阳性发现属于间接证据，不应归因于OT。
3.6 躯体与认知疲劳
四项研究使用FIS、FSS、MFIS或CIS评估疲劳。由于干预、对照、疲劳构念、随访期和报告格式存在显著差异，结果未合并。
Akbarfahimi等人发现将睡眠靶向OT干预添加到常规护理可改善FIS总分（p < 0.001；Cohen’s d = 0.82）和FSS评分（p < 0.001；d = 0.76）。认知、躯体和社会FIS领域也支持干预（d = 0.68-0.76）。然而，该试点研究仅包括20名参与者，且基线FIS差异需要比较增益分数，因此效应大小应谨慎解读。
相反，Eyssen等人报告在4个月时躯体疲劳和总疲劳评分支持常规OT优于基于CPPF的以客户为中心的OT，但这些差异在8个月时未维持。Kos等人发现自我管理OT与放松之间在MFIS或CIS评分上无显著差异效应。同样，Rietberg等人发现多学科康复与MS护士咨询在12周（p = 0.39）或24周（p = 0.14）时CIS-20R总分无差异，CIS-20R分量表、MFIS或FSS评分也无差异。由于干预是多学科的，且对照包括活动计划和节能建议，因此无法确定OT的独立贡献。
Kessler等人被排除在疲劳综合之外，因为他们使用MSIS-29而非MFIS。MSIS-29评估MS对日常生活的感知躯体和社会心理影响，而非躯体和认知疲劳；两组之间任一领域均无显著差异。
总体而言，疲劳发现不一致。一项小型试点试验报告了中等至大效应，支持睡眠靶向OT干预，两项试验未发现比较获益，一项大型试验短暂支持常规OT。因此，现有证据不能一致地证明OT干预可降低MS成人的躯体或认知疲劳。
3.7 证据确定性
一些纳入的RCT报告了职业治疗干预后职业表现或疲劳相关结局的改善；然而，各研究间效应的方向和大小不一致。两个结局的证据确定性均被评为极低，原因包括不一致性、间接性和不精确性，以及疲劳相关结局的偏倚风险担忧。因此，对这些发现的信心有限，真实效应可能与观察到的效应存在显著差异。
3.8 不良事件和依从性
依从性、失访和安全性报告在研究间差异很大。失访率从睡眠靶向OT小试验无报告损失到虚拟现实试验的38.5%不等，而依从性量化不一致。只有Kos等人明确报告干预耐受良好且无不良事件发生；大多数试验未系统评估或报告不良事件。因此，报告事件的缺失不应被解释为安全性证据。
4. 讨论
4.1 职业表现
本综合未显示OT在职业表现及相关活动和参与结局方面具有一致的比较获益，证据确定性极低。最大的短期效应来自职业表现辅导与等待名单的比较，但这一估计源于小样本试验，随后的交叉设计阻止了对照评估改善是否维持。当OT与主动干预或常规OT比较时，两组均有改善或无明显比较优势，如Kos等人和Eyssen等人观察到的。这一模式表明，估计效应可能在很大程度上取决于对照的强度和内容，以及所评估的具体干预。
技术基础和多学科干预需要单独解释。Esnouf等人报告的COPM改善反映了功能性电刺激与家庭物理治疗相比的效果，而OT仅参与结局评估。同样，Wali?o-Paniagua等人估计了虚拟现实的附加效应，因为两组均接受常规OT，而Rietberg等人不允许将OT的贡献与多学科康复方案的其他成分分离。这些研究为职业相关结局或综合康复方法提供了信息，但并未确定OT的独立有效性。
4.2 躯体与认知疲劳
现有RCT证据未一致地证明OT可降低疲劳严重程度或影响，证据确定性极低。一项小型试点试验报告了睡眠靶向OT干预对FIS和FSS的有利效应，但样本有限和基线失衡降低了对这些发现大小的信心。相反，自我管理OT未优于放松，多学科康复未优于MS护士咨询，常规OT在4个月时显示比基于CPPF的以客户为中心的OT更有利的躯体和总疲劳评分，但这些差异在8个月时未维持。
干预目标、对照、工具和随访期的差异为不一致的发现提供了合理解释。干预从睡眠管理和职业自我管理到以客户为中心的OT和多学科康复不等，而主动对照包括放松和包含活动计划及能量节约的护士指导建议。此外，FIS、FSS、MFIS和CIS评估相关但非相同的疲劳构念，限制了试验间的直接比较。保持测量特异性也很重要，因为MSIS-29评估MS的感知影响而非疲劳，因此未被纳入疲劳测量。
本综述没有复制近期Cochrane综述，而是解决了一个更窄且以归因为焦点的问题。Cochrane综述检查了更广泛的结局，包括日常功能、参与、健康相关生活质量和不良事件，并纳入了随机和非随机对照研究，检索截至2024年11月。相比之下，本综述仅限于评估职业表现和躯体与认知疲劳的RCT，将检索延长至2026年8月10日，并将每个治疗对照分类为直接、比较、辅助、嵌入或间接证据。这种方法使得能够明确检验观察到的效应是否可合理归因于OT本身。Yu等人报告了多个日常生活活动和睡眠结局的获益，但其更广泛的资格标准包括随机、非随机和非对照研究，限制与本综述仅RCT合成的直接比较。既往OT聚焦综述也描述了MS患者活动、参与、职业表现和疲劳管理方面异质且依赖结局的证据基础。总体而言，选定的基于目标的干预，特别是职业表现辅导，可能在短期内改善自我感知表现；但阳性信号仅限于小型试验，现有证据不能确立跨OT方法的一般、持续或独立归因效应。
4.3 优势、局限与未来研究
本综述的优势包括方案注册、跨七个数据库的系统检索、限制为RCT、独立的研究选择和提取、结局层面的偏倚风险评估、遵循SWiM指南的综合以及使用GRADE评估证据确定性。将资格限制为RCT加强了比较效应的因果解释，但也限制了关于实施和现实可行性的可用证据。
应考虑若干局限性。仅七项RCT符合资格标准，其中一些样本较小。干预内容、对照、结局构念、报告格式和随访期方面的显著差异阻碍了可靠的Meta分析和有意义的亚组分析。此外，功能性电刺激试验未将OT作为干预提供，多学科康复试验不允许确定OT的独立贡献，从而引入间接性。大多数发现限于短期随访，而依从性、失访和不良事件报告不完整，阻止了关于可持续性、可接受性或安全性的确切结论。由于未检索灰色文献和试验注册库，且资格限于已发表RCT，不能排除发表偏倚。聚焦的研究问题也阻止了对其他潜在相关结局（如生活质量、情绪和更广泛参与）的全面评估。
未来研究应使用效能充足且最好为多中心的RCT，明确定义OT内容、提供者、理论框架、联合干预和对照。试验应预设按MS表型和残疾水平进行分析，采用职业表现和疲劳的标准化结局集，并纳入至少6-12个月的随访评估。治疗保真度、依从性、失访及其原因、不良事件和资源使用应被系统报告。在就OT干预对MS成人的有效性、持久性、安全性和成本效益得出确切结论之前，需要这些改进。
4.4 临床与实践意义
鉴于职业表现和疲劳结局的证据确定性极低，这些发现支持谨慎、个体化的OT应用，而非有效性的一般结论。职业表现辅导与等待名单相比在COPM评分上产生较大短期改善，而自我管理OT未明显优于放松，基于CPPF的以客户为中心的OT未优于常规OT。因此，个体化目标设定和基于COPM的监测可能在临床上有用，但预期获益应考虑小样本、异质性干预和有限的比较证据。
疲劳管理同样应根据每位患者的职业优先事项量身定制，因为一项小型睡眠靶向OT试验报告改善，而其他试验未发现一致获益或短暂支持常规护理。辅助虚拟现实未在常规OT基础上改善手部灵活性，而功能性电刺激和多学科康复的效应不能独立归因于OT。因此，临床实施应优先考虑明确定义以职业为中心的组成部分、以患者为中心的目标以及结局、依从性、失访和不良事件的系统监测；更强的建议需要具有标准化干预和更长随访的充分功效RCT。
5. 结论
来自七项RCT的证据不支持OT对MS成人职业表现或躯体与认知疲劳的一致效应。尽管一项小型等待名单对照试验的职业表现辅导和一项试点睡眠靶向OT试验报告了有利的短期效应，但这些信号未在主动或常规护理对照中一致重现。此外，辅助技术辅助和嵌入多学科干预不允许将效应归因于OT本身。证据确定性极低，原因包括不一致性、间接性和不精确性，以及疲劳结局的额外偏倚风险担忧；因此，这些发现仍是初步的。在关于有效性和可持续性的结论被认为可靠之前，需要充分功效的RCT分离明确定义的OT成分，使用适当的对照和标准化结局，纳入更长随访，并系统报告依从性和不良事件。
