《Journal of Clinical Medicine》：Thrombus Compositional Balance Is Associated with Complete Reperfusion After Mechanical Thrombectomy
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背景/目的：血栓组成（thrombus composition）与机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）反应相关，但既往研究大多分别评价单个成分，或使用成分富集类别对血栓进行分类。研究人员探讨了红细胞（red blood cells
背景/目的：血栓组成（thrombus composition）与机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）反应相关，但既往研究大多分别评价单个成分，或使用成分富集类别对血栓进行分类。研究人员探讨了红细胞（red blood cells, RBCs）、血小板（platelets）和纤维蛋白（fibrin）之间的相对组成平衡是否与MT后血管内结局相关。方法：研究人员回顾性分析了单中心2017年至2021年间因急性颅内大血管闭塞接受MT且可获得取出血栓进行组织学分析的312例患者。采用免疫组织化学方法定量RBC、血小板和纤维蛋白比例。使用等距对数比（isometric log-ratio, ILR）变换推导组成平衡，以对比RBC与血小板和纤维蛋白，值越高表示RBC相对优势越大。比较组成平衡四分位间的血管内结局，并进行探索性logistic回归分析，以进一步描述其与完全再灌注（改良脑梗死溶栓[modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI] 3级）的观察关联。结果：65.7%患者实现完全再灌注。组成平衡最低至最高四分位（Q1–Q4）的完全再灌注率分别为56.4%、62.8%、73.1%和70.5%（趋势p=0.030）。组成平衡与成功再灌注、首过效应或取栓通过次数无关。较高的组成平衡与完全再灌注的更大优势相关，连续分析中（每增加1单位的校正比值比[adjusted odds ratio, OR]为1.31；95%置信区间[confidence interval, CI]为1.03–1.67；p=0.027），四分位递增分析中亦如此（每增加一个四分位的校正OR为1.41；95% CI为1.11–1.80；p=0.005）。排除血小板比例<1%的血栓后，该关联保持一致。结论：在这项探索性分析中，RBC相对血小板和纤维蛋白的更大优势与MT后完全再灌注的更高可能性相关。血栓成分之间的相对平衡可能为了解血栓组成如何与MT后血管内再灌注的完全性相关提供额外见解。
论文解读
研究背景与问题。机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）所致大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）的标准治疗，但患者间手术疗效差异明显。由于取栓依赖血栓与取栓装置之间的机械相互作用，血栓组成（thrombus composition）可能影响血管内结局。实验和生物力学研究显示，不同组成的血栓具有不同机械特性：红细胞（red blood cells, RBCs）丰富的血栓通常较软、更易变形，而血小板（platelets）/纤维蛋白（fibrin）丰富的血栓更硬、更抵抗变形。临床研究也报告较高RBC含量或较低血小板/纤维蛋白含量与较好的再灌注和操作结局相关，但不同研究结果并不一致。既往研究多将RBC、血小板和纤维蛋白作为独立变量评价，或使用研究特异性阈值将血栓分为成分富集或成分贫乏类别，这种方式可能不能充分捕捉血栓各成分之间的相对优势。因此，研究人员采用成分数据分析，将RBC相对于血小板和纤维蛋白的相对优势表示为等距对数比（isometric log-ratio, ILR）衍生的组成平衡，并探讨该平衡与MT后血管内结局的关联，假设更大的相对RBC优势与更有利的血管内反应相关。
研究人员开展的研究与结论意义。研究人员在单中心回顾性分析了2017年至2021年因急性颅内大血管闭塞接受血管内治疗（endovascular treatment, EVT）的连续患者，最终纳入312例有取出血栓可供组织学分析者。研究人员以免疫组织化学方法量化RBC、血小板和纤维蛋白比例，使用ILR计算组成平衡，并按四分位比较血管内结局，进一步以探索性logistic回归分析完全再灌注（complete reperfusion，mTICI 3级）。结果显示，较高的血栓组成平衡，即RBC相对血小板和纤维蛋白的更大优势，与MT后完全再灌注可能性增加相关；但该平衡与成功再灌注（successful reperfusion，mTICI 2b或3级）、首过效应（first-pass effect）或取栓通过次数无关。敏感性分析排除血小板比例<1%的血栓后，关联仍一致。该研究提示，血栓成分之间的相对平衡可能比单独成分比例或二分分类提供更多关于血管内再灌注完全性的信息，但其临床即时适用性有限，当前意义主要是机制性和假设生成性。
关键技术方法。本研究为单中心回顾性队列，样本来自2017—2021年一所三级卒中中心因急性颅内大血管闭塞接受EVT者，最终纳入312例有取出血栓可用于组织学分析者。关键技术包括：对取出血栓行免疫组织化学定量，以glycophorin A、CD42b和fibrinogen分别标识RBC、血小板和纤维蛋白，计算阳性染色面积占血栓总面积百分比；使用Automated Region-of-interest-based Image Analysis（ARIA）软件进行感兴趣区图像分析；采用ILR变换构建RBC相对于血小板和纤维蛋白的组成平衡；按四分位比较血管内结局，并以探索性logistic回归分析完全再灌注，校正临床变量；另排除血小板比例<1%者进行敏感性分析。
研究结果。3.1 根据组成平衡的血管内结局：成功再灌注在291例（93.3%）中实现，且在组成平衡四分位间无差异（总体p=0.905；趋势p=0.920）。首过效应（总体p=0.777；趋势p=0.571）、取栓通过次数（p=0.853）以及需要三次或以上通过的比例（总体p=0.920；趋势p=0.824）均无显著差异。完全再灌注在205例（65.7%）中实现，Q1至Q4分别为56.4%、62.8%、73.1%和70.5%；四个四分位总体比较未达统计学显著（p=0.114），但随组成平衡四分位增加，完全再灌注率存在显著升高趋势（趋势p=0.030）。3.2 组成平衡与完全再灌注的关联：多变量logistic回归中，组成平衡作为连续变量时，每增加1单位与完全再灌注更高优势相关（校正比值比[adjusted odds ratio, aOR]为1.31；95%置信区间[confidence interval, CI]为1.03–1.67；p=0.027）。作为四分位分析时，Q3（aOR为2.59；95% CI为1.22–5.49；p=0.013）和Q4（aOR为2.44；95% CI为1.15–5.17；p=0.020）较Q1有更高完全再灌注优势，而Q2与Q1无显著差异（aOR为1.11；95% CI为0.55–2.27；p=0.770）。序数分析中，组成平衡四分位增加与完全再灌注更高优势相关（每增加一个四分位的aOR为1.41；95% CI为1.11–1.80；p=0.005）。交互分析显示，该关联不因一线取栓策略、闭塞部位、串联闭塞、静脉阿替普酶给药、卒中亚型或治疗年份而显著不同。3.3 敏感性分析：为评估接近零的血小板比例对对数比衍生组成平衡的潜在影响，研究人员排除13例血小板比例<1%者，在剩余299例中重新定义四分位。排除后组成平衡与完全再灌注的关联基本未变：连续变量aOR为1.32（95% CI为1.03–1.68；p=0.030），每增加一个四分位的aOR为1.49（95% CI为1.17–1.91；p=0.002）。敏感性队列完全再灌注率Q1至Q4分别为54.7%、61.3%、73.0%和72.0%，与主队列模式一致（趋势p=0.025）。
讨论总结与结论翻译。讨论认为，较高的血栓组成平衡，即RBC相对血小板和纤维蛋白的优势，与MT后完全再灌注可能性增加相关；该关联在连续分析和序数四分位分析中均存在，但与成功再灌注、首过效应和取栓次数无关。既往研究多报告较高RBC含量或较低血小板/纤维蛋白含量与有利血管内反应相关，血小板丰富血栓与较低完全再灌注率相关，但各研究结果不一致，可能反映组织学方法、取栓技术、成分优势定义差异以及用单个成分比例表示多成分血栓的困难。机制上，RBC丰富血栓较软、更易变形，有利于支架取栓器穿透和整合；血小板/纤维蛋白丰富血栓较硬，纤维蛋白丰富血栓还可能增加与血管壁的摩擦，从而增加回收阻力。但最终再灌注受多种血栓和操作因素影响，血栓机械性能还受纤维蛋白结构、血块收缩、空间异质性及其他细胞和分子成分影响，因此组成平衡应被视为血栓表型某一方面的总结指标，而非其机械行为的直接测量。该研究以相对平衡而非独立百分比或二分富集类别评价血栓组成，ILR衍生平衡可提供RBC相对血小板和纤维蛋白优势的补充表示，但不替代传统单成分分析。由于血栓组成只能在取出后确定，该组成平衡的即时临床适用性有限。效应估计较温和，置信区间接近无效，完全再灌注从Q1至Q3升高而Q4无明显进一步升高，Q2与Q1差异不显著，因此不宜解释为严格线性剂量反应或特定生物学阈值。成功再灌注率高达93.3%，可能存在天花板效应，使常规mTICI≥2b终点难以显示差异；完全再灌注和操作效率可能反映血管内反应的不同方面。敏感性分析支持主要发现，说明关联不太可能仅由少数血小板比例极低的血栓驱动。局限性包括：单中心回顾性设计；完全再灌注并非预设主要终点；多重血管内结局和多种参数化未进行多重比较校正；组织学分析仅限于成功取出血栓者，存在选择过程；所测RBC、血小板和纤维蛋白仅代表血栓全部生物组成的亚组成；未区分不同取栓通过或回收序列的血栓材料，切片也不能完全捕捉原始血栓的空间组织和内部异质性；未评价关联是否转化为功能结局改善。结论翻译：较高的血栓组成平衡，反映RBC相对血小板和纤维蛋白的更大优势，与机械取栓后完全再灌注的更高可能性相关，敏感性分析中观察到类似关联。这些探索性发现提示，血栓成分之间的相对平衡可能为了解与血管内再灌注完全性相关的组成因素提供额外信息，并需要在独立队列中确认。
