《Medicina》：Effect of Early Tourniquet Release on Hemolysis in Emergency Department Phlebotomy: The TOURNI-ED Randomized Trial
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背景与目的：溶血是急诊科标本最常见的检验前误差来源，可损害诊断可靠性。在标准化压力条件下关于止血带松开时机的研究证据有限。研究人员评估了当血液进入第一支采血管时启动袖带放气并在该管充盈过程中完成放气是否可以减少溶血。材料与方法：在一项单中心、平行组、1:1随机
背景与目的：溶血是急诊科标本最常见的检验前误差来源，可损害诊断可靠性。在标准化压力条件下关于止血带松开时机的研究证据有限。研究人员评估了当血液进入第一支采血管时启动袖带放气并在该管充盈过程中完成放气是否可以减少溶血。材料与方法：在一项单中心、平行组、1:1随机对照试验（ClinicalTrials.gov注册号NCT07617103）中，792名分诊为急诊严重度指数（ESI）3至5级的成人患者接受了采血操作，采用血压计袖带施加60 mm Hg静脉淤滞。袖带放气在血液进入第一支采血管时启动并在该管充盈过程中完成（n=396），或在最后一支采血管充盈后完成（n=396）。主要结局指标为血清分离胶管溶血指数≥1+的标本比例，由对分组不知情的人员进行评估。主要完整病例分析纳入了790名参与者，按随机化分组进行分析。结果：早期放气组395例患者中有68例（17.2%）发生溶血，晚期放气组395例中有103例（26.1%）发生溶血（绝对危险降低8.9个百分点；95%置信区间（CI），3.1–14.5；p=0.003；需治疗数（NNT）为11.3）。预设模型中的校正比值比为0.58（95% CI，0.41–0.82），有序分类分布同样支持早期放气（p=0.002）。早期放气组无患者静脉淤滞时间超过60秒，而晚期放气组为29.0%。并发症估计不精确（8.1% vs. 5.6%；风险差+2.5个百分点；95% CI，?1.0至6.1）。结论：在非危重（ESI 3–5级）成人急诊患者中使用21号针头直接静脉穿刺并在标准60 mm Hg袖带压力条件下，早期放气显著减少了标本溶血（每预防一例实验室定义的溶血标本需治疗数NNT为11.3）。这些发现不能推广至复苏患者（ESI 1–2级）、静脉留置导管采血、蝶翼采血装置或未经校准的弹性止血带。
一、研究背景与目的
溶血是急诊科（ED）标本最常见的检验前误差来源，约占标本拒收原因的60%以上，直接影响诊断可靠性。文献报道的急诊溶血率差异较大：Ersoy和Ilanbey研究的715例患者中溶血率为25.7%，Wollowitz等报告的4513例标本中为12.5%（95% CI，11.6–13.5%）。Barnaby等在一项前后对照观察性研究中发现，引入蝶翼针后溶血率从11.3%降至4.3%。静脉淤滞是采血过程中可调控的溶血促进因素。Saleem等发现止血带时间超过1分钟与溶血风险升高显著相关（比值比19.5；95% CI，5.6–67.4）；Phelan等研究显示静脉留置管采血时止血带应用超过60秒可使溶血率从10.3%升至13.9%。世界卫生组织（WHO）指南建议血流建立后尽快移除止血带。然而既往研究存在局限：弹性止血带在常规使用中施加的压力通常未经量化，难以区分持续时间和压力各自的作用；使用血压计袖带可施加固定且可测量的压力。Lippi等在23名志愿者中研究了60 mm Hg下1分钟和3分钟淤滞，但未以溶血指数（HI）作为结局指标；Lima-Oliveira等在急诊以外环境通过培训方案将平均止血带时间从118秒降至30秒，也未以溶血指数为主要结局。因此，本研究旨在明确在标准化袖带压力条件下，松开时机是否会影响急诊患者的标本溶血率。
二、研究方法概述
该研究为单中心、平行组、1:1随机对照优效性试验（ClinicalTrials.gov NCT07617103），在土耳其马尔马拉大学佩迪克培训研究医院急诊科开展（年评估约70000例成人患者），入组时间为2026年6月1日至7月30日。研究对象为18岁以上、分诊为急诊严重度指数（ESI）3级（黄色）或4至5级（绿色）、需常规采血且至少开具2支采血管的患者；排除危重、血流动力学不稳定、抗凝或溶栓治疗、已知溶血性疾病、24小时内输血、妊娠、无适宜外周静脉等情况。所有患者均使用品牌型号一致的ERKA无液血压计袖带施加60 mm Hg淤滞，以21号（绿色）直型多标本采血针（无蝶翼装置）在肘前窝或手背等外周部位穿刺。采血管顺序遵循临床和实验室标准协会（CLSI）H3-A6标准：枸橼酸钠管（2.7 mL）、血清分离胶管（5 mL）和K2-EDTA管（3 mL）。早期放气组在血液进入第一支管时启动袖带放气并在该管充盈过程中完成放气；晚期放气组维持袖带压力至最后一支管充盈。随机化序列由主要研究者（未参与入组和穿刺）在入组前通过电子伪随机数生成器生成，采用198个区组大小为4的置换区组，嵌入床旁电子数据采集应用中；实施穿刺的护士无法预知分组。结局评估者（记录溶血指数的实验室技师）和分析人员均对分组设盲。主要结局为血清分离胶管溶血指数（HI）≥1+（即游离血红蛋白≥50 mg/dL）的标本比例。统计学方法以连续性校正Pearson卡方检验作为预设主要推断，辅以预设多变量logistic回归模型、Mann–Whitney U检验和累积logit比例优势序数logistic回归等支持性分析。
三、研究结果
主要结局指标。早期放气组395例患者中68例（17.2%）发生溶血，晚期放气组395例中103例（26.1%）发生溶血，绝对风险降低8.9个百分点（95% CI，3.1–14.5；p=0.003；需治疗数NNT 11.3）。预设校正模型（校正A-DIVA总分、分诊类别和穿刺次数）的校正比值比为0.580（95% CI，0.409–0.822；p=0.002）。扩展敏感性模型估计值一致（0.587；95% CI，0.413–0.834）。对两例缺失结局进行全部四种可能赋值后，绝对风险降低范围为8.59至9.09个百分点，结论不变；将早期组缺失值设为溶血、晚期组缺失值设为阴性的极端倾斜敏感性分析仍显示统计学显著（ARR 8.59%；95% CI，2.84–14.27；p=0.004）。
静脉淤滞时间与方案依从性。早期放气组淤滞时间缩短20秒（p<0.001）。早期放气组无患者淤滞时间超过60秒，仅25例（6.3%）超过45秒；晚期放气组115例（29.0%）超过60秒、362例（91.4%）超过45秒。
次要和探索性结局。溶血指数有序分布支持早期放气（p=0.002）。比例优势序数logistic回归显示早期放气与更高溶血等级风险下降41.6%相关（比值比0.584；95% CI，0.415–0.822；p=0.0021）。复合并发症结局早期放气组发生率为8.1%、晚期放气组5.6%，组间差异不精确（风险差+2.5个百分点；95% CI，?1.0至6.1）。预设的因溶血需重复穿刺的结局因实验室信息系统（LIS）追踪限制无法测量。钾、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和疼痛视觉模拟评分在两组间无差异。
亚组分析。静脉穿刺困难程度（改良A-DIVA评分≥2 vs. <2）与止血带数交互作用p=0.54，采血管数交互作用p=0.31，均无统计学显著性交互。A-DIVA评分≥2的患者在两组中溶血率均更高。4支采血管亚组的效果估计（相对危险度0.58）数值上大于3支管亚组（0.87），但该探索性观察仅具假设生成意义。
四、讨论与结论总结
研究讨论指出，该干预同时改变了两个相互关联的操作要素——静脉淤滞总时长以及血清分离胶管是否在持续淤滞状态下被采集（因该管位于采集顺序第二位，早期放气组在其充盈时袖带已完全放气），因此无法分离各自贡献。主要结局为检验前质量指标而非患者中心结局，研究中实验室拒收的12份标本无一因溶血（机构政策为报告溶血标本并附加报警而非拒收），故观察到的溶血减少不能外推至诊断延迟、重复采血、住院费用或临床误诊的相应减少。安全性方面，复合并发症结局的非显著性p值（95% CI包含高达6.1个百分点的超额风险）不能证明安全等效性，且事件判定由未设盲的穿刺护士进行，混杂因素包括无法评估操作者聚集效应、未记录夜班患者、不良事件监测窗口仅为穿刺后30分钟等。研究结论：在非危重（ESI 3–5级）成人急诊患者中，以21号直针直接静脉穿刺并在标准60 mm Hg袖带压力条件下，当血液进入第一支采血管时启动放气、在该管充盈过程中完成放气可显著减少实验室定义的标本溶血（NNT 11.3），无需额外设备或耗材，第一支管充盈提供了采血流程内自然的操作提示。该发现不能推广至危重患者（ESI 1–2级）、静脉留置导管采血、蝶翼装置或未校准弹性止血带，需多中心研究进一步确定其在多样化临床流程中的适用性。
