犬胰腺胰岛细胞肿瘤（临床符合胰岛素瘤）部分胰腺切除术围术期血糖动态变化：一例病例报告

《Veterinary Sciences》：Perioperative Glycemic Changes Following Partial Pancreatectomy for a Pancreatic Islet Cell Neoplasm in a Dog: A Case Report

　　

犬胰岛素瘤（insulinoma）是功能性胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors），通常引起低血糖（hypoglycemia），但血糖在手术前可能波动，并在切除后升高。本报告描述了一只12岁雌性迷你雪纳瑞犬（Miniature Schnauzer）的诊断评估、手术治疗及围术期血糖过程，该犬患有胰腺胰岛细胞肿瘤（pancreatic islet cell neoplasm），临床上被认为与胰岛素瘤一致。术前记录到间歇性低血糖或低-正常血糖浓度，范围为54至72 mg/dL，手术当日血糖浓度为73 mg/dL。对比增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CT）发现左侧胰腺叶有一肿块，随后进行了部分胰腺切除术（partial pancreatectomy）。在手术仍在进行时，胰腺肿块切除后2 h血糖达到416 mg/dL，随后在未给予胰岛素的情况下最初下降。术后复发性高血糖（hyperglycemia）在术后第（postoperative days, PODs）2和3天接受常规胰岛素（regular insulin）治疗，而随后血糖下降则接受葡萄糖（dextrose）补充治疗。POD 4血糖继续波动；POD 3后未再给予额外胰岛素。组织病理学检查（histopathologic examination）发现胰腺胰岛细胞肿瘤。尽管在记录到低血糖期间无法获得配对的血清胰岛素浓度，且未进行胰岛素或其他神经内分泌标志物（neuroendocrine markers）的免疫组织化学染色（immunohistochemical staining），但临床、影像学、血糖及组织病理学发现被认为与胰岛素瘤的临床病理学诊断（clinicopathologic diagnosis）一致。POD 7血糖为150 mg/dL；随后记录至POD 150的浓度范围为107至133 mg/dL。连续血糖监测有助于描述围术期过程并指导术后胰岛素和葡萄糖治疗。

一、研究背景与问题

犬胰岛素瘤（insulinoma）是起源于产胰岛素β细胞的功能性胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor），是犬最常见的内分泌胰腺肿瘤。过量胰岛素分泌导致低血糖（hypoglycemia），可引起虚弱、精神状态改变、共济失调、震颤、虚脱和癫痫发作。犬胰岛素瘤通常被认为具有生物学恶性，因高转移潜力，肝和区域淋巴结是常见转移部位。诊断通常基于低血糖伴循环胰岛素浓度不适当正常或升高，以及相符的临床表现。然而，血糖浓度可能波动，临床体征可间歇出现，且已有正常血糖犬的报道，因此单次测量无低血糖不能排除该病。术前定位胰腺病灶对手术规划重要，腹部超声和计算机断层扫描（computed tomography, CT）已用于检测和定位犬胰岛素瘤。对比增强CT，包括多期方案，可促进病灶定位。可切除胰岛素瘤通常首选手术治疗，并与较单纯药物治疗更长的生存期相关。部分胰腺切除术（partial pancreatectomy）常用于局限、手术可及的胰腺病灶。术后高血糖可能在手术治疗后发生，部分犬需胰岛素治疗。本报告描述一只胰腺胰岛细胞肿瘤且发现与胰岛素瘤一致的犬的诊断评估、手术和围术期血糖过程，强调切除后连续血糖监测。

二、研究人员开展的研究、结论及意义

研究人员报告一只12岁雌性迷你雪纳瑞犬（Miniature Schnauzer），体重7.4 kg，最初因乳腺肿块接受评估。术前约三个月记录到间歇性低或低-正常血糖，范围为54–72 mg/dL（参考区间70–143 mg/dL），未观察到明确低血糖相关临床症状。对比增强CT发现左胰腺叶肿块，大小21.9×10.7×13.4 mm，动脉期最显著，呈强不均匀强化并伴明显包膜强化，供血动脉来自肠系膜前动脉。CT未见明显腹腔淋巴结或实质转移。结合胰腺肿块和反复低或低-正常血糖，胰岛素瘤被怀疑。随后行部分胰腺切除术，并切除约1 cm大体正常胰腺组织。组织病理学发现胰腺胰岛细胞肿瘤。术中胰腺肿块切除时血糖49 mg/dL，切除后2 h达416 mg/dL，随后在未给予胰岛素情况下最初下降。POD 2和3因复发性高血糖给予常规胰岛素，随后低血糖用葡萄糖补充。POD 3后未再给胰岛素。POD 7血糖150 mg/dL，至POD 150记录浓度为107–133 mg/dL。结论是，临床、影像、血糖和组织病理学发现与胰岛素瘤的临床病理学诊断一致，但因缺乏配对血清胰岛素和免疫组织化学染色，未明确确认功能性胰岛素瘤。连续血糖监测有助于描述围术期过程并指导术后胰岛素和葡萄糖治疗。其意义在于强调疑似胰岛素瘤犬单次血糖不足，围术期连续监测重要；术后高血糖可短期胰岛素治疗，但需结合葡萄糖补充和手术应激解释血糖变化。

三、主要关键技术方法

本研究为单例病例报告。样本来源为一只12岁雌性迷你雪纳瑞犬（Miniature Schnauzer），体重7.4 kg，最初因乳腺肿块就诊。主要方法包括：术前间歇血浆血糖及围术期实验室血浆血糖和床旁毛细血管全血血糖仪连续监测；促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）刺激试验；多期对比增强计算机断层扫描（CT）定位胰腺病灶；部分胰腺切除术，使用血管封闭装置并切除约1 cm大体正常胰腺组织；组织苏木精-伊红染色病理检查。未行胰岛素或神经内分泌标志物免疫组织化学染色及配对血清胰岛素测定。随访至术后第150天并行约术后5个月腹部超声。

四、研究结果

（一）引言

通过文献与临床背景总结，研究人员指出胰岛素瘤是源于β细胞的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，是犬最常见内分泌胰腺肿瘤，常致低血糖并具高转移潜能。诊断依赖低血糖伴不适当胰岛素浓度和相符表现，但血糖波动和症状间歇使诊断困难。术前定位可用腹部超声和CT，对比增强CT多期有助于定位。手术优先，部分胰腺切除术常用，术后高血糖可能需胰岛素。连续血糖监测在本病例中用于描述围术期过程。

（二）病例介绍

通过单例临床诊疗、实验室检查、影像、手术、血糖监测和组织病理学得出。该犬因乳腺肿块就诊，体检发现八个乳腺肿块，腹部超声发现两个小肝结节。术前约三个月记录间歇低或低-正常血糖54–72 mg/dL，无明确低血糖症状。ACTH刺激试验基础皮质醇4.4 μg/dL，ACTH后17 μg/dL（参考6–18），使肾上腺皮质功能减退可能性低。最低血糖54 mg/dL时常规实验室指标多在参考区间。术前6天对比增强CT发现左胰腺叶21.9×10.7×13.4 mm肿块，动脉期最明显，强不均匀强化伴明显包膜强化，供血动脉来自肠系膜前动脉。无配对血清胰岛素。POD 0术前血糖73 mg/dL，麻醉诱导前47 mg/dL，给10%葡萄糖35 mL缓慢静注。手术发现肿块位于左胰腺叶尖端，大体与邻近组织不同，无粘连。行部分胰腺切除术，切除约1 cm大体正常胰腺组织。肿块切除时血糖49 mg/dL，切除后2 h达416 mg/dL，手术仍在进行。术后POD 2血糖升至421 mg/dL，给常规胰岛素0.1 IU/kg SC，降至66 mg/dL后口服50%葡萄糖5 mL。POD 2晚血糖402 mg/dL，给常规胰岛素0.07 IU/kg SC，最低121 mg/dL，未补葡萄糖。POD 3血糖378 mg/dL，给常规胰岛素0.07 IU/kg SC，降至68 mg/dL，静注10%葡萄糖20 mL。POD 3后未再给胰岛素，POD 4首次自主进食。组织病理学发现边界较清的神经内分泌细胞增生，呈小叶和包块，核分裂3/2.37 mm²，未见血管侵犯，切缘组织学清晰但狭窄，最近周边切缘<1 mm。未行胰岛素、chromogranin A和synaptophysin免疫组织化学染色，未证明肿瘤细胞表达胰岛素。POD 7血糖150 mg/dL，POD 10、13、17、23、41、48、80、150记录107–133 mg/dL，未用胰岛素。术后约5个月腹部超声显示胰腺厚度正常，腰下淋巴结大小稳定，两个肝结节无显著变化。

（三）讨论

通过病例分析，研究人员认为反复低或低-正常血糖而无明显低血糖症状说明孤立血糖测量不足以诊断胰岛素瘤。其他低血糖原因包括肝病、败血症、肾上腺皮质功能减退、严重全身疾病和非胰腺肿瘤；本病例未发现明确替代原因，但不能完全排除非胰腺肿瘤或全身性原因。对比增强CT定位与犬胰岛素瘤报道特征相符，但微观转移不能排除。因病灶局限可切除，行部分胰腺切除术；犬胰岛素瘤标准化切缘未建立，故大体切除距离不应视为推荐肿瘤学切缘。术中血糖升高与肿块切除后胰岛素效应降低时间相符，但术前葡萄糖、含5%葡萄糖液体及同时乳腺手术应激也可能影响。短期常规胰岛素为个体化决定，不应视为常规推荐。POD 3后未再给胰岛素，POD 4仍波动，未记录持续性术后糖尿病。组织病理发现胰腺胰岛细胞肿瘤，但无配对血清胰岛素和免疫组织化学染色，不能明确确认功能性胰岛素瘤；临床过程支持胰岛素瘤为主要临床病理学诊断，因此描述为胰腺胰岛细胞肿瘤且发现与胰岛素瘤一致。至POD 150未再给胰岛素，但因术前无明显低血糖症状，随访无症状对评估复发价值有限，随访不足以建立长期肿瘤学控制。主要局限包括无配对血清胰岛素、无胰岛素免疫组织化学染色、围术期葡萄糖和同时手术的混杂、随访至POD 150，以及实验室血浆与毛细血管全血血糖仪测量不一定直接互换。

（四）结论

本病例描述了一个胰腺胰岛细胞肿瘤，其临床、影像学、血糖和组织病理学发现与胰岛素瘤一致。胰腺肿块切除后血糖在术中升高，并在早期恢复期波动；术后高血糖接受短期胰岛素治疗。连续监测指导治疗，对血糖过程的解释应考虑葡萄糖给药、胰岛素治疗、同时手术和围术期应激。

五、讨论部分总结与研究结论翻译

讨论部分总结：本病例的核心是反复低或低-正常血糖但无明显低血糖症状，CT定位左胰腺叶肿块，术后血糖先显著升高后波动，短期常规胰岛素和葡萄糖补充用于管理。诊断上，因缺乏记录低血糖时配对血清胰岛素和肿瘤胰岛素免疫组织化学染色，不能明确确认功能性胰岛素瘤，但临床、影像、血糖及组织病理学综合发现与胰岛素瘤一致。术后高血糖可能涉及胰岛素效应降低、剩余β细胞功能改变、胰腺切除、麻醉、围术期应激及同时手术等因素。随访至POD 150未再使用胰岛素，但随访不足以确定长期肿瘤学控制。研究结论翻译：本病例描述了一个胰腺胰岛细胞肿瘤，其临床、影像学、血糖和组织病理学发现与胰岛素瘤一致。胰腺肿块切除后血糖在术中升高，并在早期恢复期波动；术后高血糖接受短期胰岛素治疗。连续监测指导治疗，对血糖过程的解释应考虑葡萄糖给药、胰岛素治疗、同时手术和围术期应激。