《ClinicoEconomics and Outcomes Research》：Economic Value and Caregiver Burden of Continuous Fascia iliaca Compartment Block in Elderly Patients with Intertrochanteric or Subtrochanteric Fracture: A Cost-Consequence Analysis Based on a Propensity Score-Matched Cohort
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背景 髋部骨折给中国老年人带来显著临床和经济负担。连续髂筋膜间隙阻滞（CFICB）可能改善老年股骨转子间或转子下骨折患者围术期恢复，但其经济后果仍不确定。研究人员比较了CFICB与常规系统性镇痛（RA；一种非阻滞方案，不同于区域麻醉，而CFICB本身是一种区域
背景 髋部骨折给中国老年人带来显著临床和经济负担。连续髂筋膜间隙阻滞（CFICB）可能改善老年股骨转子间或转子下骨折患者围术期恢复，但其经济后果仍不确定。研究人员比较了CFICB与常规系统性镇痛（RA；一种非阻滞方案，不同于区域麻醉，而CFICB本身是一种区域麻醉技术）的直接医疗成本、照护者相关间接成本和临床结局。方法 研究人员在北京友谊医院开展了一项成本-后果分析（CCA），并与倾向性评分匹配回顾性队列研究并行。纳入2020年1月至2023年12月治疗、年龄≥65岁的患者，经1:1匹配后（CFICB n = 40；RA n = 40）。采用医疗保健系统视角和社会视角，预设术后1个月时间范围。直接成本来自逐项计费；照护者时间成本用替代成本法估值，生产力损失用人力资本法估值。平均成本差异及95% CI采用偏倚校正和加速（BCa）自举重采样。结果 两组总住院费用无显著差异（CFICB ￥51,346 ± 10,924 vs RA ￥52,481 ± 12,267；差?￥1,135；95% CI ?￥6,287至+￥4,017；P = 0.523）。CFICB与较低的计划性镇痛药（?￥177）、阿片类药物补救（?￥142）、认知改变管理（?￥2,473）、康复（?￥631）和因住院时间缩短2.4 d而降低的病房间接费用（?￥1,440；12.3 vs 14.7 d；P = 0.001）相关。CFICB的非正式照护者时间成本（?￥3,249）和生产力损失（?￥2,536）较低，产生每患者￥5,785的照护者相关间接节省；这仅反映照护者承担的成本，而非总社会成本。结论 在这项单中心匹配队列中，两组总住院费用无显著差异（差?￥1,135；P = 0.523），而CFICB预设下游成本和照护者相关成本较低。鉴于样本小、单中心、回顾性设计，这些假设生成性发现需谨慎解读，并支持对老年股骨近端骨折患者CFICB开展前瞻性多中心评价。关键词：连续髂筋膜间隙阻滞；股骨转子间骨折；股骨转子下骨折；成本-后果分析；医疗保健成本；照护者负担
研究背景。老年髋部骨折（hip fracture）与高病死率、持续功能丧失和长期照护依赖相关。中国55岁及以上成人髋部骨折数量在2012—2016年约增至四倍；股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture）约占髋部骨折一半，一年死亡率接近36%，不足60%存活者恢复病前活动能力，10–20%需永久机构照护。经济负担显著：73家三级医院多中心研究显示每患者住院费用常超过同期人均国内生产总值；全国髋部骨折住院支出从2012年US$60 million增至2016年US$380 million；骨质疏松性骨折全国成本预计2050年达US$25.43 billion，且基于2010年数据可能低估。上述估算排除非正式照护，而中国家庭照护模式几乎全部由亲属承担，行政成本数据很少捕捉。术后神经认知并发症代价高：老年髋部骨折患者术后早期谵妄和术后早期认知改变发生率为15–35%，独立预测更长住院、更高护理强度和更大照护者负担。围术期镇痛是少数可修饰决定因素，术后阿片暴露与老年认知损害相关。常规镇痛选择各有风险：非甾体抗炎药（NSAIDs）增加消化道出血和肾损伤风险，长期暴露有心血管事件；阿片类与谵妄、呼吸抑制、跌倒和便秘相关；椎管内镇痛可能受抗凝、低血压或衰弱患者运动无力限制。连续髂筋膜间隙阻滞（CFICB）通过导管向髂筋膜间隙持续输注局麻药，覆盖股神经、股外侧皮神经和闭孔神经分布；与硬膜外镇痛不同，避免椎管内交感阻滞，并与较少低血压事件相关。当前指南区分此类外周阻滞与椎管内和深部丛阻滞，最严格抗凝预防适用于后两者。研究人员前期倾向性评分匹配回顾性队列（n = 80）显示，CFICB降低术后视觉模拟评分（VAS）疼痛评分、术后认知改变发生率和补救阿片使用，并改善早期功能恢复。2024年PROSPECT（PROcedure-SPECific postoperative pain managemenT）建议髋部骨折手术倾向单次股神经阻滞（FNB）或髂筋膜间隙阻滞（FICB），因感染、脱出和额外监测风险，将连续导管技术保留用于选择情况。髋关节囊周神经群阻滞（PENG）作为保留运动替代方案，可提供与其他外周神经阻滞相当镇痛并更好保留股四头肌力量。研究人员选择CFICB的理由包括：母研究建立导管方案覆盖72 h疼痛和谵妄风险高峰，单次注射仅持续数小时；本队列无导管部位感染、局麻药全身毒性或神经损伤；连续与单次或PENG的经济比较数据稀缺。中国诊断相关组（DRG）和诊断-干预包（DIP）支付改革鼓励医院降低每例成本并避免下游并发症，使成本中性或节省的围术期干预受关注。CFICB总成本约每患者￥1,100，北京主要保险层级自付￥185–325，但其对下游支出的影响未量化。因此研究人员在母临床研究旁开展成本-后果分析（CCA），从医疗保健系统和社会视角报告。
研究设计与总体结论。研究人员在北京友谊医院开展单中心、倾向性评分匹配（PSM）回顾性队列的成本-后果分析，纳入2020年1月至2023年12月、年龄≥65岁、股骨转子间或转子下骨折患者，匹配后CFICB 40例、RA 40例。结果显示两组总住院费用无显著差异，CFICB多个预设下游成本和照护者相关间接成本较低，照护者相关间接节省平均每患者￥5,785；因小样本、单中心、回顾性设计，结果为假设生成性，支持前瞻性多中心评价。意义：这是中国老年股骨转子间或转子下骨折CFICB首个正式经济学评价，提示医院和患者视角成本相当，并可能降低照护者负担。
关键技术方法。在北京友谊医院开展单中心、PSM回顾性队列与CCA并行；队列来源为2020年1月至2023年12月经筛选的年龄≥65岁、48 h内入院、股骨转子间或转子下骨折、美国麻醉医师协会（ASA）I–III级患者，排除凝血障碍、局部感染、病理性骨折、严重心肺疾病及术前认知功能障碍（蒙特利尔认知评估，MoCA<26）等；以年龄、性别、体重指数（BMI）、ASA进行1:1匹配，CFICB 40例、RA 40例。直接医疗成本来自医院行政计费系统并核对收据；照护者时间成本用替代成本法，生产力损失用人力资本法；采用医疗保健系统和社会视角，术后1个月时间范围；均值差和95% CI用偏倚校正和加速（BCa）自举重采样（10,000次）；进行单因素确定性敏感性分析。
研究结果。患者流程与基线特征。通过筛选和匹配，156例筛选，46例排除，110例合格，匹配后每组40例；匹配后年龄、性别、BMI、ASA、Barthel指数、Charlson合并症指数和骨折类型无显著差异。临床结局（概要）。通过母研究数据，CFICB组VAS疼痛评分从术后6 h至术后第3天较低，24 h差异最大（2.43±0.72 vs 3.45±0.87，P<0.001），术后第2周趋同；术后认知改变发生率在6 h（10% vs 30%，Pearson χ
2 P=0.025）和术后第1天（15% vs 35%，P=0.039）较低，术后第3天数值较低但Fisher精确检验P=0.087；Harris髋关节评分（HHS）在1周、2周和1个月较高（均P<0.01）；母研究多变量logistic回归将CFICB确定为术后认知改变的独立保护因素。直接医疗成本。通过计费数据，总住院费用无显著差异（CFICB ￥51,346±10,924 vs RA ￥52,481±12,267；差?￥1,135；95% CI ?￥6,287至+￥4,017；P=0.523）；六项预设成本合计?￥3,607，程序成本约+￥1,100，计划镇痛?￥176.8，阿片补救?￥142.3，认知改变管理?￥2,472.5，康复?￥630.7，并发症管理无显著差异（P=0.301），住院时间缩短2.4 d（12.3±2.8 vs 14.7±3.4，P=0.001），病房间接费用节省约￥1,440；自付费用相似（P=0.412）；非项目化成本差异约￥2,472。照护者相关间接成本及其他结局。通过结构化访谈，每日照护小时较低（5.3±1.8 vs 7.8±2.4 h/d，P<0.001）；照护者时间成本￥4,237±1,874 vs ￥7,485±2,644，差?￥3,249（95% CI ?￥4,341至?￥2,157，P<0.001）；生产力损失￥3,143±1,244 vs ￥5,678±2,135，差?￥2,536（95% CI ?￥3,374至?￥1,697，P<0.001）；照护者相关间接节省￥5,785/患者（敏感性范围￥4,628–￥6,942）；1个月HHS较高（78.56±8.12 vs 72.39±7.65，P<0.001）；30天再入院率5.0% vs 15.0%（P=0.263，检验效能不足）；满意度较高（8.6±1.2 vs 7.1±1.5，P<0.001）。成本-后果概要。通过整合矩阵，医院视角总住院费用无显著差异；指定下游节省约?￥4,862，加并发症管理+￥156，抵消程序+￥1,100，净指定项?￥3,607；患者视角自付￥185–325；照护者相关节省￥5,785超过程序总成本约￥1,100，但未表达为投资回报比。敏感性分析。通过单因素确定性敏感性分析，指定项成本对认知改变管理单位成本最敏感，其次为CFICB程序成本和病房间接费用假设；每个关键假设最不利时仍成本节省；最保守仅基本床位费￥240/床日时，床位相关节省约￥576，净指定项仍为负；因单中心每组40例，经济发现为假设生成性。
讨论部分总结。讨论指出，这是中国老年股骨转子间或转子下骨折CFICB首个正式经济学评价。主要发现为总住院费用无显著差异，自付费用相似，两种策略从医院和患者视角成本相当。预设下游成本类别较低，照护者相关间接节省每患者￥5,785（敏感性范围￥4,628–￥6,942），超过程序总成本约￥1,100，但为定性比较，因照护者节省对工资敏感且两者计量基础不同；未计算总社会成本，故不能解释为社会总成本节省。认知改变相关成本是差异主要驱动：CFICB ￥1,856 vs RA ￥4,329，差￥2,473，超过程序成本两倍，但认知改变用筛查工具而非正式神经心理测试，且基于小样本。阿片节省可能减少恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制和跌倒成本；本队列并发症率数值上CFICB较高（22.5% vs 17.5%），无显著，成本超额仅￥156，且无导管相关感染、局麻药全身毒性或神经损伤，可能为随机变异。住院缩短2.4 d与床位节省￥1,440，但归因需谨慎，住院时间受合并症、手术安排、康复床位、家庭准备和DRG/DIP激励等多因素影响，关联非因果。照护者节省反映中国家庭照护模式，Zhang et al预测中国失能老年人非正式照护成本2040年达￥1,086.65 billion；1个月窗口不能评估长期轨迹。选择CCA因决策问题多属性且母研究无QALY数据。与2024 PROSPECT建议相比，连续技术用于特定情况；本研究无导管并发症但样本太小，不能推翻单次技术偏好。未评估PENG，需三臂前瞻比较。政策方面涉及保险覆盖、DRG支付和公平性/可推广性；CFICB为北京医保乙类服务，自付￥185–325；DRG/DIP改革奖励短住院、少并发症和低每例成本；单中心三级医院结果外推需多层级验证。局限包括回顾性单中心每组40例、残余混杂、年龄标准化均数差0.187、匹配未含骨折分类和手术时机、约16%为股骨转子下骨折、排除痴呆或无效MoCA患者、照护者回忆偏倚、社会视角部分、认知筛查工具、无偏好效用数据、仅单因素敏感性分析和1个月时间范围，使用同一匹配队列。
研究结论部分翻译：在这项单中心匹配队列中，CFICB与常规镇痛的总住院费用无显著差异（差?￥1,135；P=0.523），表明从医院视角两种策略成本相当，而非CFICB降低成本。CFICB多个预设下游成本类别较低，主要由于认知改变管理成本较低和住院时间较短，照护者相关间接节省平均每患者￥5,785（敏感性范围￥4,628–￥6,942）。该数字仅包括照护者时间和生产力成本，并非总社会成本指标。鉴于回顾性单中心设计（每组n=40）、匹配协变量有限、纳入少数股骨转子下骨折以及1个月时间范围，这些发现为假设生成性而非验证性。采用成本-后果而非成本-效用设计，是因为母研究未收集基于偏好的生活质量数据。此外，1个月时间范围意味着未捕捉长期成本和后果，如晚期并发症、长期照护需求和死亡。在北京三级医院环境中，基于成本中性和较低照护者负担，CFICB似乎是合理的围术期策略。该结论需要在样本量足够、多中心前瞻性研究中进行外部验证，并延长随访、测量偏好效用并进行正式成本-效用分析。
