《Surgeries》：Perioperative Analgesic Interventions and Strategies for Pain Management After Major Orthopedic and Spine Surgery: A Systematic Review
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背景/目的：术后疼痛（postoperative pain）仍是重大临床与公共卫生挑战，可导致恢复延迟、阿片类药物（opioid）使用增加及慢性术后疼痛（chronic postsurgical pain, CPSP）风险。多种术后镇痛干预与策略，包括多模式镇
背景/目的：术后疼痛（postoperative pain）仍是重大临床与公共卫生挑战，可导致恢复延迟、阿片类药物（opioid）使用增加及慢性术后疼痛（chronic postsurgical pain, CPSP）风险。多种术后镇痛干预与策略，包括多模式镇痛（multimodal analgesia）、区域麻醉（regional anesthesia, RA）、局部镇痛技术（local analgesic techniques）、辅助药物（adjunctive pharmacological agents）及结构化围术期管理路径（structured perioperative care pathways），已被提出以改善疼痛管理并减少阿片暴露（opioid exposure）。本系统评价（systematic review）评估了大型骨科与脊柱手术中围术期镇痛干预与策略的有效性。方法：该研究在PROSPERO注册，并遵循PRISMA指南。研究人员进行了全面检索，以识别涉及大型手术的对照试验（controlled trials）。采用Cochrane工具评估偏倚风险（risk of bias），并采用GRADE方法评估证据确定性（certainty of evidence）。结果：在纳入的37项研究中，评估了一系列围术期镇痛干预与策略。部分研究中这些干预与术后疼痛或阿片消耗（opioid consumption）减少相关，而其他研究报道干预组与对照组之间无显著差异。恢复结局与患者满意度在各组间总体相当。尽管20项研究被归类为低偏倚风险，但这些结果应在极低证据确定性背景下解释。结论：尽管需要长期随访研究，围术期镇痛干预与策略似乎有望改善大型骨科与脊柱手术的术后疼痛控制并减少阿片暴露，且不损害恢复。然而，干预措施、对照和结局之间存在显著临床与方法学异质性，限制了直接比较，并阻碍就单一最佳镇痛方法得出结论。
1. Introduction：术后疼痛（postoperative pain）管理仍是临床难题；手术创伤引起伤害性刺激（nociception）。控制不佳可致血栓栓塞、呼吸并发症、焦虑、睡眠障碍和慢性疼痛风险。急性术后疼痛（acute postoperative pain, APP）强度与慢性化风险及严重程度相关。充分镇痛可减少痛苦、住院时间（length of stay, LOS）和费用。大型手术仍依赖阿片类药物（opioid），并有剂量依赖性不良作用。增强术后恢复（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）和多模式镇痛（multimodal analgesia）日益重要。本系统评价（systematic review）评估围术期镇痛干预与策略对术后疼痛、阿片消耗及相关结局的影响。
2. Materials and Methods：研究遵循PRISMA 2020。PICO问题关注成人大型骨科或脊柱手术中围术期镇痛干预与策略对比常规护理、替代干预或相差一个以上镇痛组分的方案，对术后疼痛、阿片消耗等结局的影响。干预分为综合围术期护理路径（如ERAS和急性疼痛服务（Acute Pain Services, APS））、多模式镇痛、术式特异性区域和局部镇痛、辅助药物。PROSPERO注册号CRD420251152092。方案调整包括人群限于骨科和脊柱手术、排除观察性研究、仅纳入随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）和非随机对照试验（non-randomized controlled trials, NRCTs）；偏倚评估采用Cochrane RoB 2和ROBINS-I。
2.1. Inclusion and Exclusion Criteria：纳入英文、成人、大型骨科或脊柱手术、样本量至少10例、测量疼痛相关结局的RCTs和NRCTs；比较围术期镇痛干预或策略与常规护理、替代干预或相差一个以上镇痛组分的方案。排除其他大型外科如胸科，以减少异质性。排除儿童、癌症或癌痛、小手术或腹腔镜手术、骨髓采集、腹部、头颈、胸科或多手术；未评估疼痛者；重复、回顾性、方案、预印本、试点、综述、病例报告、病例系列和动物研究；无法获得全文者。
2.2. Search Strategy：2025年9月30日检索，2026年8月19日更新，检索PubMed、Web of Science和Scopus，无年份、研究类型或语言限制。PubMed使用“Postoperative Pain”[Mesh] AND “Analgesia Protocol” OR “Analgesic protocol”，并适配其他数据库。另检索麻醉、关节内注射、神经阻滞、ERAS和阿片节约镇痛等主题词，并手工检索纳入研究参考文献。
2.3. Study Selection：检索结果导入Rayyan去重。两名独立作者按纳入排除标准筛选标题和摘要，随后筛选全文，分歧通过共识解决。全文不可得时联系作者；5篇因无法获得全文排除。
2.4. Data Extraction：两名作者手工提取作者、国家、设计、手术类型、对照和干预、研究人群、主要结果和并发症，并按具体镇痛策略组织。因临床和方法学异质性无法定量合成，未采用无荟萃分析合成（Synthesis Without Meta-analysis, SWiM）框架，而进行描述性叙述综合。
2.5. Quality Assessment：RCTs用RoB 2评估为低、有些关注或高偏倚风险；NRCTs用ROBINS-I评估为严重、中度或低偏倚风险。预设结局术后疼痛改善和术后阿片减少用GRADE框架评估证据确定性，考虑偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。
3. Results：共识别1215条记录，其中数据库975条、额外检索240条；去重后筛选766条标题和摘要，64篇全文检索，5篇无法获取，59篇评估，最终纳入37项研究（35项RCTs和2项NRCTs）。研究发表于1994至2026年，美国最多（13项），其次意大利、法国、印度各3项。样本量15至397例，平均84.7例，中位80例，总计3135例。加权平均年龄62.6岁。手术多为全膝关节置换，也涉及髋关节置换、髋部骨折、肩部、脊柱和下肢植入。干预包括ERAS路径、区域和局部镇痛、多模式镇痛、辅助药物和患者自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCA）。两项NRCTs经ROBINS-I评为严重偏倚风险；RCTs中20项低偏倚、12项有些关注、3项高偏倚。GRADE评估显示术后疼痛改善和术后阿片减少均为极低确定性证据。
3.1. Pain Intensity：疼痛强度多用视觉模拟量表（Visual Analog Scale, VAS）和数字评定量表（Numeric Rating Scale, NRS）。区域和局部技术包括收肌管阻滞（adductor canal block, ACB）、关节周围浸润（periarticular infiltration, PAI）、硬膜外镇痛（epidural analgesia, EA）、关节周围多模式药物注射（periarticular multimodal drug injection, PMDI）、局部浸润镇痛（local infiltration analgesia, LIA）、膝关节后动脉与膝关节囊间阻滞（infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee, IPACK）、腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAP block）、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESP block）、股神经阻滞（femoral nerve block, FNB）、臂丛阻滞（brachial plexus block, BPB）和皮下局部镇痛输注（subcutaneous local analgesic infusion, ScLAI）。部分研究显示ACB、PAI、EA、PMDI、LIA、ESPB、FNB、BPB和ScLAI降低疼痛评分；其他研究报告无差异。全身多模式镇痛和辅助药物效果不一。
3.2. Opioid Consumption：多数研究报道阿片相关结局。多项区域或局部镇痛、多模式镇痛和辅助药物研究显示阿片消耗减少，包括总阿片剂量、吗啡毫克当量（morphine milligram equivalents, MME）和首次阿片请求时间。其他研究未发现明确差异。部分研究显示全身多模式镇痛和辅助药物一致减少阿片消耗，如加用度洛西汀或ESPB可延长救援镇痛间隔并降低吗啡消耗。
3.3. Recovery Outcomes：恢复结局包括LOS、活动时间、恢复质量和关节活动度（range of motion, ROM）。多数研究报告干预组与对照组相似或改善，且多数未见组间差异。部分研究显示ROM和LOS无差异，但关节内输注（intra-articular infusion, IA）患者较FNB和EA患者更早活动。
3.4. Patient Satisfaction：少数研究评估患者满意度。部分研究显示非阿片方案与传统阿片方案满意度均高，干预组与对照组相当。当报告更高满意度时，见于接受方案化镇痛者，如标准化方案联合BPB和脂质体布比卡因（liposomal bupivacaine）。
3.5. Adverse Effects：多数研究评估不良事件。多项研究中恶心呕吐等阿片相关不良事件在组间相当；其他研究显示干预组阿片相关不良事件更少。严重不良事件少见。有研究报告脂质体布比卡因133 mg相关感觉减退和肺不张；另有研究显示罗哌卡因持续伤口浸润组阿片相关症状困扰量表（symptom distress scale, SDS）更高。
4. Discussion：尽管有APS、标准方案、多模式镇痛和ERAS等进展，术后疼痛仍常控制不足，并与不动、僵硬、心肌缺血、呼吸并发症、血栓栓塞、焦虑、抑郁、住院延长、费用增加和慢性疼痛相关。疼痛轨迹概念有助于理解急性向慢性疼痛转归。阿片有限疗程仍在围术期镇痛中重要，但需个体化风险评估和监测。本综述发现围术期镇痛干预与策略可提供与标准护理或替代方案相当或更好的疼痛控制；区域和局部镇痛、全身多模式镇痛和辅助药物可见阿片使用减少；恢复结局相似，患者满意度一般维持。
4.1. Multimodality：多模式镇痛是本综述主要围术期镇痛策略的基石，通过靶向疼痛通路多个点发挥协同作用，优化疼痛控制并减少术后阿片需求。多模式方法通常比单药更安全有效，尤其侵入性手术。区域麻醉与更好镇痛、更少并发症和增强恢复相关。但当前指南常一刀切，尽管不同手术和个体疼痛特征不同。肢体或脊柱手术可能在术后1至4天更痛，影响镇痛选择和时机。个体化路径可改善疼痛控制并减少不必要阿片暴露。
4.2. Opioid-Sparing Approaches：传统术后护理依赖阿片作为一线治疗，但阿片有剂量依赖性不良作用，延迟恢复和出院，促进耐受和依赖。本综述显示围术期镇痛干预与策略常减少总阿片消耗，但若干研究无显著差异，提示影响取决于手术类型、患者健康状况和方案依从性。阿片应作为救援药物，在充分区域和非阿片全身策略后使用。
4.3. Preemptive/Preventive Analgesia：超前镇痛（preemptive analgesia）和预防性镇痛（preventive analgesia）在文献中受关注，后者从切皮前开始并持续术后。通过减轻外周敏化，这些策略可能降低术后疼痛、减少阿片需求及不良作用。但证据不足，结果混合。纳入研究未一致评估这些机制，整合预防止痛组分到多模式路径可能优化结局，需进一步研究。
4.4. Acute Pain Services：APS于20世纪80年代中期出现，目标改善APP管理组织与实施，使硬膜外和PCA等更安全结构化使用。单独实施方案常不足以确保充分镇痛。方案化镇痛成功与APS和多学科团队密切相关。但不同医疗环境中适用性差异显著：高资源中心可能具备专科APS、24/7监督和先进区域麻醉设备；低资源机构常面临人员短缺、辅助药物有限和区域麻醉专长受限。APS可通过监督依从性、评估疼痛和不良事件、教育患者和员工，桥接方案设计与实际实施。
4.5. Enhanced Recovery After Surgery：ERAS项目与更快恢复、减少阿片消耗和改善疼痛管理相关，同时减少治疗相关不良作用。实施结构化多模式护理项目时，证据显示LOS和总手术费用降低。例如Bajaj等报告ERAS实施降低医院费用并缩短LOS。该方法确保方案传播、多学科协调和持续术后监测。将ERAS与精准医学方法结合，如个体化镇痛计划和实时患者报告结局评估，是未来重要方向。
4.6. Costs：药房成本占手术总成本小部分，低于5%。更高费用主要来自APP控制不足导致功能干扰和恢复延迟所致的LOS延长，或慢性术后疼痛和残余残疾。虽然少有研究直接评估成本效益，但阿片消耗减少和恢复结局相当或改善提示潜在经济优势。本综述未观察到干预与对照之间医院LOS显著差异。
4.7. Patient Satisfaction：约75%手术患者经历APP，但多数报告对疼痛管理满意。满意度是相对粗略指标，不应脱离其他变量解释。患者可能预期中重度疼痛或不知道可用镇痛策略，导致镇痛次优但满意度高。疼痛感知为生物心理社会性，需结合期望、疼痛强度、功能恢复、康复和并发症评估。满意度也可能反映整体医疗满意度。本综述中患者满意度总体高，约一半研究显示组间无差异。
4.8. Pain Chronification：急性向慢性术后疼痛（chronic postsurgical pain, CPSP）转变是重大挑战，严重APP是强预测因素。监测疼痛轨迹，考虑手术类型、部位和个体因素，可更个体化管理APP。及时、靶向和剂量充分的镇痛干预对降低CPSP风险必要。区域镇痛有预防潜力，可降低术后持续3个月以上疼痛风险。但纳入研究主要评估短期结局，限制对长期疼痛预防的结论。未来需更长随访和标准化CPSP评估。
4.9. Limitations and Future Research：本综述局限包括干预异质性大、多数研究聚焦大型骨科手术、临床和报告异质性妨碍荟萃分析。方法学方面，两项NRCTs为严重偏倚风险，若干RCTs有些关注或高风险，GRADE显示术后疼痛改善和术后阿片减少均为极低确定性。个体研究在干预、手术、对照、评估工具、阿片转换和随访时长差异大，许多样本量小。仅限英文全文和未检索Embase可能引入语言和数据库偏倚。未来需长期随访、标准化循证方案、成本效益研究、机制研究，并进一步明确预防止痛在多模式路径中的作用。
5. Conclusions：大型骨科和脊柱手术中围术期镇痛干预与策略，尤其结合区域镇痛、全身非阿片药物和辅助药物者，似乎有望改善术后疼痛管理。这些干预可能提供更好疼痛控制，同时减少阿片需求和相关不良作用，且不损害患者满意度或恢复结局。然而，证据仍异质且确定性极低，研究质量不一、结局报告不一致且多为短期随访，限制对长期获益的确定结论。
