《Renal Failure》：Perceived severity and benefits show a preliminary conditional association with kidney-protective behaviors in type 2 diabetes with early kidney function decline: an exploratory health belief model analysis
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糖尿病肾脏病（Diabetic Kidney Disease, DKD）是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）和终末期肾脏病（End-stage Kidney Disease, ESKD）的首要病因，而早期CKD是延缓疾病进展的
糖尿病肾脏病（Diabetic Kidney Disease, DKD）是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）和终末期肾脏病（End-stage Kidney Disease, ESKD）的首要病因，而早期CKD是延缓疾病进展的关键窗口期。健康信念模型（Health Belief Model, HBM）认为，感知严重性、感知益处、感知障碍和自我效能共同塑造健康行为；然而，在伴有早期肾功能减退的2型糖尿病成人中，上述构念是独立作用还是交互作用尚不明确。本研究为横断面设计，通过问卷同时评估了123例伴有早期CKD或处于CKD高风险（估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）45–89 mL/min/1.73m2；G3a期，n=26；G2期且无白蛋白尿确认，n=97）的2型糖尿病成人（来自曼谷一家三级医院）的四个HBM构念（感知严重性、感知益处、感知障碍、自我效能）及其交互作用对自我报告肾脏保护行为的预测价值。四个HBM构念均未独立预测健康行为（F=2.161，p=0.078）。简单斜率分析显示，在感知益处较高时（+1标准差：斜率=0.187，p=0.041），感知严重性与健康行为显著相关；而在感知益处较低时（?1标准差：p=0.524）则无显著关联。这些初步的、产生假说的发现提示感知严重性与感知益处之间可能存在条件性关联；然而，交互项未达到统计学显著性（p=0.289）。同时针对疾病严重性认知和自我管理益处的教育策略可能值得进一步研究。未来需开展纵向研究及充分把握度的研究以确证上述交互模式并确立因果方向。
一、研究背景与问题
糖尿病肾脏病（Diabetic Kidney Disease, DKD）是2型糖尿病的常见并发症，也是全球慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）和终末期肾脏病（End-stage Kidney Disease, ESKD）的首要病因。在泰国，糖尿病患病率居高不下，人群血糖控制常欠理想。早期CKD（G2–G3a期）通常无症状，易延误诊断和预防性照护，从而促使疾病进展至ESKD。然而，若遵循指南的规范管理，并配合持续的自我照护行为（如饮食控制、药物依从），可显著延缓肾功能下降。因此，理解患者在早期无症状窗口期采纳保护性行为的动机，对设计有效干预至关重要。健康信念模型（Health Belief Model, HBM）认为，当个体感知疾病严重、相信行动可降低威胁、感知障碍较少且具备执行行为的信心时，更可能采取健康保护行为。传统研究多将这些构念视为独立预测因子，但新近证据提示HBM各成分间关系可能更为复杂，某些因素可能联合而非孤立地影响行为。保护动机理论（Protection Motivation Theory, PMT）和扩展平行过程模型（Extended Parallel Process Model, EPPM）均提出，高威胁与高效能相结合方能促进适应性保护行为，而高威胁缺乏效能则可能导致否认或回避等适应不良反应。在早期DKD或CKD高风险人群中，患者通常无症状，若不相信肾脏保护行为具有实际益处，仅感知严重性可能不足以促进自我管理。因此，本研究旨在检验HBM构念单独及联合对泰国2型糖尿病合并早期CKD成人肾脏保护行为的预测价值，特别关注感知严重性与感知益处间的交互作用。
二、研究设计与方法
研究人员在泰国曼谷玛希敦大学热带病医院大学附属医院门诊糖尿病-肾脏病专科诊所开展了一项预测性相关研究，于2024年3月至9月期间连续招募了123例2型糖尿病合并eGFR 45–89 mL/min/1.73m2（对应CKD G2–G3a期）的成人患者。样本以女性为主（53.7%），平均年龄63.59岁（SD=10.97），61.8%超过60岁，54.5%具有本科及以上学历，平均HbA1c为7.02%（SD=1.35），平均eGFR为71.64 mL/min/1.73m2（SD=12.88）。G2期（eGFR 60–89）97例（78.9%），G3a期（eGFR 45–59）26例（21.1%）。纳入标准包括年龄≥18岁、泰语熟练、≥60岁者Mini-Cog评分≥3、ECOG体能状态0–1；排除先天性肾病、其他原发性肾病、妊娠、癌症或近6个月临床显著心脏病者。研究采用自行开发的泰语版HBM量表（感知严重性10条目5点Likert，α=0.973；感知益处8条目4点，α=0.950；感知障碍9条目4点，α=0.946；自我效能5条目0–100视觉模拟量表，α=0.766）和15条目五维度健康行为问卷（饮食、运动、服药、戒烟、压力管理，5点Likert，α=0.754）。内容效度经五名专家评审（I-CVI和S-CVI均为0.70–1.00），30例患者完成预试验。统计分析采用SPSS 18.0和Python（Statsmodels），先以进入法多元线性回归检验四个构念的独立预测作用，再按Aiken和West（1991）方法对感知严重性和感知益处进行均值中心化并计算交互项，以感知障碍和自我效能为协变量，在感知益处低（?1 SD）、均值、高（+1 SD）水平检验严重性-行为关系的简单斜率，并调整年龄、教育、糖尿病病程、HbA1c、eGFR和合并症数等临床协变量。
三、研究结果
参与者特征：123例参与者中，93.5%至少有一种合并症，51.2%有两种合并症；38.2%糖尿病病程超过10年，37.4%病程1–5年。
HBM构念与健康行为描述统计：肾脏保护行为总体中等（均值=49.72，SD=8.13），67.5%处于中等水平；感知严重性中等（均值=33.08，SD=9.94）；感知益处中等（均值=25.12，SD=4.97）；感知障碍偏低至中等（均值=16.99，SD=5.20）；自我效能中等（均值=78.36，SD=12.02）。
双变量相关：感知严重性与健康行为显著正相关（r=0.214，95% CI [0.038, 0.377]，p=0.018），感知益处亦显著正相关（r=0.180，95% CI [0.003, 0.346]，p=0.047）；感知障碍（r=?0.011，p=0.907）和自我效能（r=0.098，p=0.280）与健康行为无显著相关。感知严重性与感知益处中度正相关（r=0.463，p<0.001）。
主效应模型：四个HBM构念均未独立预测健康行为（F=2.161，p=0.078，R2=0.068）；感知严重性（β=0.180，p=0.078）、感知益处（β=0.102，p=0.311）、感知障碍（β=?0.015，p=0.869）、自我效能（β=0.116，p=0.209）均未达显著。
均值中心化交互模型：交互项（严重性×益处）β=0.095（95% CI [?0.081, 0.271]，p=0.289），模型R2=0.077（F=1.958，p=0.090）；感知严重性呈趋势性显著（β=0.171，p=0.096）。
简单斜率分析：感知严重性仅在感知益处高水平（+1 SD：斜率=0.187，SE=0.090，p=0.041）时显著预测健康行为，在均值（p=0.096）和低水平（?1 SD：斜率=0.063，SE=0.098，p=0.524）均不显著。
协变量调整模型：调整年龄、教育、糖尿病病程、HbA1c、eGFR和合并症后，交互模式保持不变（β=0.102，p=0.265），调整后R2=0.115。
敏感性与探索性分析：G3a亚组（n=26）交互项方向一致但不显著（p=0.619）；领域特异性分析中无单一行为领域交互项达显著，压力管理趋势最强（β=0.144，p=0.100）；二次自我效能项（p=0.170）和自我效能×障碍交互（p=0.686）均不显著。
四、讨论与结论
本研究发现，在早期无症状DKD的泰国成人中，无单一HBM构念独立预测肾脏保护行为；简单斜率分析显示，感知严重性仅在感知益处较高时与健康行为显著相关（p=0.041），而在低益处水平无关联（p=0.524），交互项未达显著（p=0.289），提示可能因统计把握度不足所致。该模式与EPPM框架一致：高威胁结合高效能促进危险控制，高威胁低效能则可能引发无助或回避。感知障碍未预测行为，可能因障碍水平偏低且变异有限（均值17.0/36）以及复合行为量表聚合了障碍特征不同的领域。自我效能采用总体视觉模拟测量而非领域特异性效能，可能削弱了关联。临床启示在于，双重目标信息传递——将个体风险信息（eGFR轨迹、血压轨迹、HbA1c值）与获益框架化的自我管理信息（限钠、血糖控制、药物依从、避免肾毒性药物）相结合——可能比单纯严重性信息更有效地将认知转化为行动。研究优势包括理论驱动设计、整合PMT/EPPM框架、临床确认CKD分期以及规范的均值中心化交互检验方法。局限性包括：样本量按主效应设计（f2=0.169）对交互检测可能把握度不足；未系统收集白蛋白尿数据，无法对G2期参与者（占78.9%）进行确定性CKD分类；横断面设计无法推断因果；单中心曼谷样本且教育水平较高（54.5%本科以上）可能限制外推性；HBM量表缺乏因子验证（EFA/CFA），仅VAS自我效能量表进行了重测信度评估；复合健康行为评分可能掩盖领域特异性关系。研究结论：在泰国2型糖尿病合并早期肾功能减退成人中，感知严重性仅在感知益处较高时与肾脏保护行为呈初步条件性关联（+1 SD：p=0.041），低益处水平无关联（?1 SD：p=0.524）；交互项未达显著（p=0.289），可能反映把握度不足，横断面设计亦排除因果推断（R2=7.7%）。这些探索性发现与PMT和EPPM理论方向一致（尽管两者未直接检验），为结合严重性认知与获益导向自我管理信息的双重目标教育策略提供了产生假说的支持，需在充分把握度的纵向研究中加以验证。
