急性肾损伤后急性肾脏病：基于中国大型队列的发生率、危险因素及其与新发慢性肾脏病的关联

《Renal Failure》：Acute kidney disease after acute kidney injury: incidence, risk factors, and association with de novo chronic kidney disease

　　

急性肾脏病（AKD）被定义为持续7至90天的急性肾损伤（AKI），并且代表了改善肾脏结局的干预窗口。然而，关于AKD的数据仍未被充分探索。这项于中国同济医院开展的回顾性队列研究纳入23,868例成年患者，这些患者在2015年1月至2024年4月期间至少存活过一次AKI发作。利用电子病历数据，研究人员旨在量化AKI存活者中AKD的发生率、识别独立危险因素，并评估AKD与新发慢性肾脏病（CKD）之间的关联。在该队列中，10,884例患者（45.6%）进展为AKD。多变量logistic回归显示，高龄、既存高血压、心力衰竭、肝硬化、近期使用利尿剂、肝肾综合征、较高的基线估计肾小球滤过率（eGFR）、较高的AKI分期以及需要透析的AKI是AKD的独立危险因素。考虑急性期死亡率的Fine-Gray竞争风险分析证实，较高的AKI严重程度与AKD进展独立相关。在6,597例无既存CKD且至少随访1年的亚队列中，19.8%发生新发CKD。Cox比例风险分析表明，与无AKD患者相比，AKD患者发生新发CKD的风险显著增加（HR 1.92，95% CI 1.70–2.17）。这些发现突出了AKI患者中AKD的高比例，并强调了对高危群体进行早期检测和针对性管理的重要性。加强AKI患者出院后肾功能监测和干预策略以改善长期肾脏结局至关重要。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在探讨中国急性肾损伤（AKI）后急性肾脏病（AKD）的流行病学特征、AKD进展的独立预测因素，以及AKI后AKD与新发慢性肾脏病（CKD）之间的关联。研究背景在于，AKI可导致肾功能急剧下降，增加院内死亡、住院时间、医疗经济负担、心血管事件和死亡风险，且部分患者未完全恢复而进展为CKD。AKD由肾脏疾病：改善全球结局（KDIGO）提出，急性疾病质量倡议（ADQI）16工作组进一步将其定义为索引AKI后7至90天持续存在肾功能障碍，该间期是肾脏修复和干预的重要窗口。然而，AKD数据仍不充分，不同研究发生率差异较大，中国大型临床队列中AKI后AKD的临床特征知之甚少。研究人员假设，较高AKI严重程度增加AKD风险，随后AKD不完全恢复进一步驱动新发CKD。

在方法上，研究人员基于中国武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院同济生物样本库（Tongji Biobank）的电子病历数据开展回顾性队列分析，纳入2015年1月1日至2024年4月30日在该院诊断AKI的患者，以首次AKI事件为索引发作。排除年龄<18岁、确诊终末期肾病及缺乏血清肌酐（SCr）数据者。主要分析纳入23,868例存活超过7天的患者。AKD定义为AKI stage≥1持续7至90天；CKD按KDIGO标准，eGFR<60 mL/min/1.73 m²或存在持续肾损伤标志≥3个月；新发CKD为AKI后至少3个月满足上述标准。统计方法包括多变量logistic回归、Fine-Gray竞争风险模型、Cox比例风险模型及亚组交互分析，使用R 4.4.2完成。

结果部分，首先在“队列描述”中，26,253例AKI患者中23,868例存活超过7天，2,385例（9.1%）在AKI发生后7天内死亡。存活者中45.6%（10,884/23,868）发生AKD（ADQI 1至3期），其中stage 1占40.6%，stage 2占27.6%，stage 3占31.8%。无AKD者（stage 0，n=12,984）中，34.9%为stage 0A/0B，65.1%为stage 0C。7天内死亡者年龄更大，更常入住重症监护病房（ICU）或合并脓毒症。与stage 0相比，stage 1至3患者基线eGFR更高（108.4 vs 93.7 mL/min/1.73 m²），住院时间更长（23 vs 20天），AKI前利尿剂使用更多（66.5% vs 60.1%），需要透析的AKI更多（4.2% vs 1.1%），且首次7天内AKI分期更高。

在“AKD进展相关危险因素”中，多变量logistic回归显示，高龄、高血压、充血性心力衰竭、肝硬化、肝肾综合征（OR 1.95，95% CI 1.59–2.39）、近期利尿剂使用（OR 1.14，95% CI 1.07–1.21）、较高基线eGFR（OR 1.02，95% CI 1.01–1.02）、较高AKI分期（stage 2 OR 3.72；stage 3 OR 13.16）和需要透析的AKI（OR 3.35，95% CI 2.67–4.21）与AKD进展独立相关。男性、ICU入住、手术和抗生素暴露与较低的AKD发生可能性相关。Fine-Gray竞争风险分析进一步证实，较高AKI严重程度仍与AKD进展独立相关（stage 2 sHR 2.33，stage 3 sHR 3.54，均p<0.001）。

在“AKD与1年新发CKD的关联”中，6,597例无既存CKD且至少随访1年的患者中，1,308例（19.8%）发生新发CKD。AKD患者累积风险持续高于无AKD者，且随AKD分期增加而升高。单变量Cox模型中，AKD预测更高的1年新发CKD风险（HR 1.51，95% CI 1.36–1.69，p<0.001）。多变量调整后，AKD仍与新发CKD独立相关（HR 1.92，95% CI 1.70–2.17，p<0.001），且风险随AKD分期递增，从stage 0C的HR 1.74至stage 3的HR 4.57。在“亚组和交互分析”中，关联在各患者分层中总体一致。AKI前手术增强AKD与新发CKD的关联（HR 2.52，95% CI 2.12–2.99；交互p=0.001）；脓毒症修饰该效应（交互p=0.007），无脓毒症者风险更高（HR 2.03，95% CI 1.79–2.30）；AKI stage 2患者关联最强（HR 2.36，95% CI 1.78–3.13）。其他亚组未发现显著交互。

讨论部分，研究人员指出，AKD定义为持续7至90天的肾功能障碍。本研究中45.6%的AKI患者进展为AKD stage 1至3，提示AKI不良预后和长期医疗负担。既往AKI人群研究报道的AKD发生率具有可比性，如法国ICU人群为47%，英国Tayside & Fife研究为33%；更广泛人群中的发生率变异较大。值得注意的是，未达到AKD stage 1至3标准者中65.1%为ADQI stage 0C，显示ADQI框架可识别传统二分定义忽略的亚临床未恢复。研究人员讨论，高血压可能作为总体心血管脆弱标志而非直接驱动因素；肝肾综合征是强独立危险因素，与内脏血管扩张、系统性血管收缩和肾血管收缩导致结构性损伤有关；需要透析的AKI代表AKI-AKD-CKD连续体中的严重表型。AKI前利尿剂使用与AKD相关，但可能反映潜在血流动力学脆弱和心肾负担。较高基线eGFR与AKD正相关，可能符合检测偏倚解释，即较高基线eGFR保留更大肌酐“余量”，更易满足相对AKD标准，也可能受残余混杂和模型结构影响。ICU入住、手术和抗生素的表观保护效应应谨慎解释，可能反映残余混杂、监测偏倚或模型结构，而非真正肾脏保护。研究还显示，19.8%的AKD患者一年内进展为CKD；在无基线CKD者中，AKD独立预测新发CKD，且风险随AKD严重度增加，即使stage 0C亦存在风险。研究优势包括大样本、十年临床数据、统计功效较强，并验证ADQI分期的预后价值。局限包括单中心三级学术中心、外推性有限；缺乏尿量数据，仅依据SCr定义AKI，可能低估AKI；排除无随访SCr者带来选择和信息偏倚，AKD评估中排除住院较短和干预较少者可能高估AKD发生率及非恢复风险；长期CKD随访偏向年轻患者，老年重症患者失访，影响关联估计；仍可能存在未测混杂。需多中心前瞻性研究验证。

结论翻译：这项回顾性研究显示，近一半中国AKI存活者在7天后进展为AKD，这与新发CKD风险升高相关，即使在亚临床未恢复（Stage 0 C）患者中也是如此。这些发现提示，AKI后AKD可能造成可测量的临床负担，强调了出院后监测以管理此类病例的潜在价值。此外，研究人员的数据凸显了未来对临床脆弱性升高患者进行风险分层追踪的重要性。