《American Journal of Ophthalmology Case Reports》：Bilateral Interstitial Keratitis Following Intracameral Durysta? (Bimatoprost)
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摘要专业翻译
目的：报告一例在重复房内注射比马前列素（bimatoprost）植入物后发生双眼间质性角膜炎（interstitial keratitis, IK）的病例。
观察：一位92岁女性患有晚期原发性开角型青光眼（primary open-angle g
摘要专业翻译
目的：报告一例在重复房内注射比马前列素（bimatoprost）植入物后发生双眼间质性角膜炎（interstitial keratitis, IK）的病例。
观察：一位92岁女性患有晚期原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG），且对局部青光眼药物依从性差，在相隔12个月的时间接受了双眼房内Durysta?（比马前列素）植入物注射。在第二次房内注射后四个月，该患者出现双眼间质性角膜炎（IK），裂隙灯检查显示角膜后沉着物（keratitic precipitates）及深层角膜基质血管化。患者无既往疱疹性角膜炎或睑缘结膜炎病史，梅毒检测为阴性。患者接受伐昔洛韦（valacyclovir）和醋酸泼尼松龙（prednisolone acetate）治疗，角膜表现随后缓慢改善。
结论与重要性：本病例强调了重复房内比马前列素植入物注射后的一种罕见不良事件。研究人员推测该间质性角膜炎（IK）是由重复比马前列素注射触发的单纯疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）再激活所致，尽管其他病因（包括对植入物的迟发型超敏反应）亦无法排除。临床医生应在个体患者中权衡眼压控制改善的获益与该药物潜在的感染性或非感染性炎症风险。
论文解读
一、研究背景与目的
原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG）以视网膜神经节细胞退化为特征，导致视神经乳头进行性凹陷和不可逆的视力丧失。目前眼压（intraocular pressure, IOP）仍是该疾病唯一可调控的危险因素，降低眼压是主要治疗策略。前列腺素类似物（prostaglandin analog, PGF2a）滴眼液因其疗效确切、副作用少且每日一次给药方便，已成为POAG最常用的一线治疗选择。然而，患者依从性和坚持用药率低是治疗失败的常见原因，尤其在老年患者中，神经退行性疾病、运动障碍和视力不佳等合并症进一步加剧了依从性问题。因此，长效替代方案如房内植入物日益受到关注。
Durysta?（Allergan公司）是一种比马前列素房内植入物，于2020年3月获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于开角型青光眼（open-angle glaucoma, OAG）的治疗，是局部青光眼治疗的替代方案。总体而言，房内植入物的副作用特征与局部滴眼液相似。目前Durysta?仅获批单次给药，但由于其操作简便、未见并发症报道且注射后药物释放有保障，许多临床医生开始超说明书重复给药。尽管仅获批单次给药，原始ARTEMIS研究已注意到重复注射后内皮细胞计数下降，而近期报告显示重复注射可安全进行且不良事件无明显增加。
本文报告了一例在第二次给予Durysta?后发生的双眼间质性角膜炎（interstitial keratitis, IK），这是此前未见报道的不良事件。
二、病例呈现
一位92岁女性因晚期POAG就诊。既往病史包括痴呆、高胆固醇血症和高血压。无已知自身免疫性疾病、免疫缺陷、结节病、结核暴露或蜱虫暴露史。眼部既往史包括双眼小梁切除术及双眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。初诊时最佳矫正视力双眼20/20，使用拉坦前列素（latanoprost）、溴莫尼定（brimonidine）和毛果芸香碱（pilocarpine）将眼压维持在低十几毫米汞柱。患者存在晚期视杯和视网膜神经纤维层变薄，但因痴呆无法完成视野检查。
治疗过程中，患者出现持续眼压升高，推测与依从性差有关，部分归因于痴呆。峰值眼压右眼升至44 mmHg，左眼18 mmHg。为避免手术干预，患者于2023年12月接受双眼首次Durysta?注射，无不良并发症，眼压控制改善但未达目标水平。2024年4月右眼行微脉冲激光（micro-pulse laser）以改善眼压控制。2024年7月首次发现右眼角膜后沉着物（keratitic precipitates, KP），初时表现不活跃，归因于3个月前进行的微脉冲激光。至2024年12月（首次Durysta?注射后12个月），眼压升至右眼29 mmHg、左眼18 mmHg，患者及其家属选择双眼第二次注射Durysta?。
第二次注射两周后，患者主诉视力下降，Snellen视力降至右眼20/800、左眼20/350，但部分视力下降可能与痴呆进展有关。裂隙灯检查发现左眼出现新的角膜后沉着物。患者失访3个月后复诊，显示明确的双眼间质性角膜炎（IK）新发表现：双眼上方及睑裂区角膜混浊和深层前基质角膜血管扇形长入，双眼角膜下半部散在多个小型非羊脂状角膜后沉着物，提示更深层炎症受累，但未见前房细胞或闪辉，亦无角膜上皮缺损。
患者无皮疹、听力问题、结节病或其他炎症/免疫性疾病史。感染性实验室检查包括VDRL/FTA-ABS均为阴性。回顾最近病历和病史未见单纯疱疹病毒（HSV）感染记录，但无实验室滴度数据。患者初始处方口服伐昔洛韦1克/日和局部醋酸泼尼松龙1%每日6次，临床病程在数周内改善，泼尼松龙在第二个月减量至每日1次，伐昔洛韦在第一个月减量并维持于500毫克/日。
三、主要技术方法
本研究报告了一例92岁女性晚期POAG患者的临床病例。研究采用常规眼科检查手段，包括最佳矫正视力检查、裂隙灯检查、眼底照相、光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）及眼压测量，对患者进行纵向随访观察。患者接受了Durysta?房内注射和微脉冲激光治疗，研究者通过系列前节影像记录疾病进展。梅毒血清学检测（VDRL/FTA-ABS）用于排除感染性病因。研究遵循CARE指南和CARE清单，为单例病例报告。
四、研究结果
病例特点与临床表现：患者为92岁女性，患有晚期POAG和痴呆，对局部用药依从性差。在首次Durysta?注射后12个月接受第二次双眼注射，第二次注射后2周至4个月期间出现双眼间质性角膜炎（IK），表现为角膜后沉着物和深层角膜基质血管化，无前房炎症反应。
鉴别诊断与实验室检查：患者无疱疹性角膜炎病史，梅毒检测阴性，无结节病、结核暴露、莱姆病或Cogan综合征的相关症状和暴露史。患者非免疫抑制状态。
治疗与预后：患者接受伐昔洛韦和醋酸泼尼松龙治疗后，角膜表现缓慢改善，泼尼松龙在两个月内减量至每日1次，伐昔洛韦维持于500毫克/日。
五、讨论与结论
研究人员推测双眼间质性角膜炎（IK）最可能的原因是单纯疱疹病毒（HSV）再激活，或较少可能为比马前列素植入物插入引起的免疫介导性角膜炎。支持HSV再激活假说的依据包括：文献中已有双眼HSV角膜炎的报道；前列腺素类似物增加HSV角膜炎风险的证据来自多项随机对照试验、回顾性研究和兔模型研究；两例病例报告描述了局部比马前列素滴眼液后HSV角膜炎复发。本患者虽无HSV角膜炎或感染记录，但人群中HSV-1抗体阳性率很高，且老年人免疫衰老使其更易发生潜伏病毒再激活。本病例IK发病时间（第二次注射后2周至4个月）与此前报道的前列腺素相关HSV角膜炎时间线一致。
第二种可能的病因是对植入物本身的免疫反应。已有报道一例Durysta?后持续双眼巩膜葡萄膜炎的病例，该病例的炎症对口服类固醇或植入物取出均无反应（与本病例对治疗有反应不同）。植入物基质成分也可能参与炎症反应：PLGA的降解产物可降低局部pH值从而引发炎症反应，PLGA微球在玻璃体腔注射中已被证明可诱导炎症，对聚乙二醇（PEG）的免疫反应亦有可能。
其他病因包括水痘-带状疱疹病毒（VZV）或巨细胞病毒（CMV）等其他病毒再激活、结核、Cogan综合征、莱姆病或结节病，但多种因素使这些潜在病因可能性较低。梅毒已通过血清学检测排除。目前尚无间质性角膜炎继发于微脉冲激光的报道。
研究结论：本病例是首次报道的双眼Durysta?（比马前列素）房内植入物后发生双眼间质性角膜炎的病例。虽然因果关系无法确定性地建立，但与第二次Durysta?注射的时间关联提示其为致病原因。尽管房内注射比马前列素是青光眼药物控制的理想替代方案，临床医生应关注潜在副作用，包括免疫系统对感染性或非感染性因素的反应，这些反应可能触发间质性角膜炎或其他威胁视力的炎症性疾病。
