大疱性角膜病变掩盖的残留晶状体碎片：内皮角膜移植术前后眼前节光学相干断层扫描的应用

《American Journal of Ophthalmology Case Reports》：Retained Lens Fragments Obscured by Bullous Keratopathy: Anterior Segment Optical Coherence Tomography Before and After Endothelial Keratoplasty

　　

摘要 角膜内皮功能障碍是白内障手术的重要并发症，而残留晶状体碎片是导致进行性内皮细胞丢失的一个未被充分认识的原因。在日本，白内障手术和激光虹膜切开术的并发症是角膜内皮功能障碍的主要原因1。残留碎片可能通过机械接触和慢性炎症损伤内皮，但其对白内障术后内皮衰竭的贡献仍缺乏量化。 一旦角膜水肿遮蔽前房，检测残留碎片即变得困难。裂隙灯显微镜检查和房角镜检查在检测房角内的小碎片时存在局限，尤其是在角膜透明度丧失的情况下。眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）提供的横断面成像可克服这一局限。既往报道显示，AS-OCT能够在裂隙灯检查无法穿透的水肿条件下识别残留碎片，且经AS-OCT引导的移除后水肿消退2，并已提出AS-OCT作为常规检查不足时房角碎片的非侵入性工具3。 基于上述观察，研究人员报告了三只眼，其碎片在裂隙灯检查和房角镜检查中均不可见，但被AS-OCT证实。核心观察为第三只眼，该眼在内皮角膜移植术时可见但未取出的碎片，在六个月后导致移植物贴合良好情况下复发性角膜水肿。该眼同时展示了相反情形：其首次AS-OCT为阴性，碎片仅在之后被证实。每只眼的房角成像均因临床情况已提示残留碎片可能而进行，研究人员描述了在该诊断失败后开发的高密度径向采集方案，作为技术说明而非研究结果。综合这些观察支持在以下情况考虑AS-OCT房角检查：白内障术后不明原因角膜水肿眼在内皮角膜移植术前及术后，作为角膜混浊妨碍充分房角镜检查时的辅助手段。

一、研究背景与目的

角膜内皮功能障碍是白内障手术的重要并发症，而残留晶状体碎片是导致进行性内皮细胞丢失的一个未被充分认识的原因。在日本，白内障手术和激光虹膜切开术的并发症是角膜内皮功能障碍的首要病因。残留碎片可能通过机械接触和慢性炎症双重机制损伤角膜内皮，但其对白内障术后内皮衰竭的具体贡献尚缺乏量化数据。检测残留碎片的临床难点在于：一旦角膜水肿遮蔽前房，裂隙灯显微镜检查和房角镜检查均难以识别位于房角的小碎片，尤其是当角膜透明度完全丧失时。眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）作为一种非侵入性横断面成像技术，能够穿透水肿角膜显示前房结构，为克服这一临床困境提供了可能。既往个案报道已初步显示AS-OCT可在裂隙灯检查无法穿透的水肿条件下识别残留碎片，且经AS-OCT引导的移除后水肿可消退。基于这些观察，研究人员报告了三只眼，其碎片在裂隙灯检查和房角镜检查中均不可见，但被AS-OCT证实，并重点分析了第三只眼中碎片在内皮角膜移植术中可见但未取出，导致六个月后移植物贴合良好情况下复发性角膜水肿的病例。该研究旨在阐明AS-OCT在白内障术后不明原因角膜水肿眼中检测残留晶状体碎片的价值，并探讨其在内皮角膜移植术前后的应用意义。

二、研究方法与关键技术

本研究为回顾性病例系列，纳入2020至2024年间在京都府立医科大学因白内障术后大疱性角膜病变而接受AS-OCT评估的患者，共三只眼。所有患者均在外部机构接受白内障手术，仅在发生大疱性角膜病变后被转诊至该中心，术前生物测量和正式核分级数据不可获得。研究经京都府立医科大学伦理委员会批准，遵循赫尔辛基宣言及CARE报告规范。所有患眼均接受最佳矫正视力检查、裂隙灯显微镜检查、房角镜检查及AS-OCT成像。房角镜检查由角膜专科医师使用Sussman四镜手持式房角镜在就诊时进行，每只眼的房角视野均因角膜水肿和后弹力层皱褶而被判定为不充分，未发现碎片。研究采用的关键技术为CASIA2型AS-OCT（Tomey公司，日本名古屋）。标准房角评估采用CASIA2房角分析方案，该方案以11.25°间隔在360°圆周内采样32个方向。此外，研究人员在第三只眼首次检查出现诊断困难后开发了高密度采集方案，包含256条径向B扫描，由于每条径向B扫描为直径扫描并跨越角膜顶点，180°物理旋转可采样全圆周512个方向，相邻采样位置间隔为0.703°（360°÷512）。在房角半径5.5mm处，该方案的圆周采样间隔约为67μm，而标准方案约为1,080μm，采样密度相差16倍。需强调的是，该间隔为采集模式的几何属性，并非实测检测阈值，研究人员未进行任何体模或临床实验来确定各方案可检测的最小碎片。碎片移除采用双手灌注抽吸法，内皮角膜移植术在碎片移除后大疱性角膜病变持续存在时实施。结局指标包括视力、角膜透明度、中央角膜厚度及内皮细胞密度。

三、研究结果

病例1： 79岁女性，双眼白内障术后两个月出现左眼视力下降。病程特点为早期短暂改善后恶化并发展为大疱性角膜病变。就诊时全角膜水肿伴后弹力层皱褶，视力降至20/1000。裂隙灯检查未见异物，房角镜检查因角膜水肿无法充分评估，未识别碎片。鉴于早期改善后恶化的非典型病程，行AS-OCT检查，显示颞下房角高反射物质，符合残留晶状体碎片。手术移除碎片后角膜水肿持续，九个月后行培养人角膜内皮细胞移植术（neltependcel；Vyznova）。移植后一年半角膜透明，中央角膜厚度521μm，最佳矫正视力恢复至20/20。

病例2： 80岁女性，右眼白内障术后两年发展为大疱性角膜病变，视力20/2000。转诊记录显示白内障手术曾因核变密而被推迟，手术困难。检查显示全角膜严重水肿伴后弹力层皱褶及结膜侵犯，提示两年慢性炎症。房角镜检查因角膜水肿无法诊断。AS-OCT显示下方房角异物，疑似残留晶状体碎片。碎片经双手灌注抽吸分块移除，但大疱性角膜病变三个月内未改善，遂行后弹力层剥离自动内皮角膜移植术（DSAEK）。术后13个月移植物贴合良好，角膜保持透明，最佳矫正视力改善至20/50。

病例3： 80岁男性，双眼白内障术后右眼术后两周内皮细胞密度约3,227 cells/mm2，八个月后发展为大疱性角膜病变，视力20/100。裂隙灯检查显示下方角膜水肿伴后弹力层皱褶，未见明显异物；房角镜检查因角膜水肿无法诊断；初始AS-OCT采用标准方案显示下方角膜水肿但未识别碎片。前房液聚合酶链反应排除单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒及巨细胞病毒。观察十个月无改善后行DSAEK，术中可见晶状体碎片但在前房内滚离而未能取出。术后三个月移植物贴合良好，角膜透明，视力改善至20/25。然而六个月时，尽管移植物贴合良好，下方角膜水肿复发，视力降至20/100。复查AS-OCT发现疑似碎片，经双手灌注抽吸分块移除，下方水肿逐渐消退，视力恢复至20/40。

四、讨论与结论

讨论部分的核心观察来自病例3：碎片在DSAEK术中可见但滚离未取出，移植物成功贴合且角膜一度透明，但六个月后下方水肿在移植物贴合良好情况下复发。复查AS-OCT发现碎片，移除后角膜恢复透明。这一病例表明，移植术前遗留的碎片可能在数月后损害原本成功的手术效果，因此主张在移植术前进行充分房角评估，并在术后任何时候水肿复发时再次评估。同一病例也限制了影像学可声称的结论：其首次AS-OCT为阴性，研究人员不将此解读为分辨率失败。残留碎片是可移动目标：碎片在重力作用下沉于下方，可嵌顿于周边虹膜后方或睫状沟，而AS-OCT无法对这些区域成像，且碎片可随头位、眼球运动和瞳孔动力学改变位置。该眼中碎片的移动性被直接观察而非推断，因为碎片在手术直视下滚离。因此，阴性扫描仅定位碎片在那一刻的位置而非排除其存在。当临床怀疑在阴性检查后仍持续存在时，应考虑在另一次就诊时重复成像、在多种头位下成像，以及可显示虹膜后空间的超声生物显微镜。在美国，白内障手术中需要手术移除残留碎片的估计发生率为0.18%（1/563）。已报道的危险因素包括长眼轴、陡峭角膜曲率、浅前房、晶状体增厚、高龄、糖尿病、既往抗血管内皮生长因子注射、后囊破裂、致密核及术者经验不足。由于三例患者均在外部机构手术且仅在发生大疱性角膜病变后转诊，研究人员无术前生物测量或正式核分级数据。可报告的是：病例2的转诊记录记载白内障手术曾因核变密而被推迟且手术困难，每只眼取出的材料均具有致密核所见核碎片的形态。三只眼在诊断时均已确立大疱性角膜病变，单纯碎片移除未能恢复角膜透明，与内皮细胞丢失过重、剩余细胞无法维持脱水状态一致，因此需要内皮角膜移植术进行视觉康复。培养细胞移植与DSAEK的选择基于各眼的个体临床情况，该系列既不评估也不比较两种方法。高密度256径向扫描方案改善了房角的圆周采样，但这是关于采样几何的陈述而非诊断性能的陈述，仅意味着碎片可能位于两个采样方向之间的弧长更小，尚未证明能提高检出率。局限性包括样本量小、回顾性设计、缺乏长期随访、自定义方案可用性有限、选择偏倚、房角镜和AS-OCT未在掩蔽条件下或预定顺序下进行、无连续分母、未对每只眼应用参考标准，因此不报告敏感性、特异性或检出率。碎片识别基于影像学结合手术外观而非组织病理学，三只眼的术前生物测量和核分级均不可用。需要前瞻性研究来明确AS-OCT相对于常规检查的碎片检测敏感性和特异性。

结论部分指出：AS-OCT可在角膜透明度丧失时揭示残留晶状体碎片，且此类碎片可能在内皮角膜移植术后持续存在或复发。在白内障术后不明原因、不对称或复发性角膜水肿中，应考虑在角膜移植术前及术后进行AS-OCT房角检查，以在碎片造成进一步内皮损伤或移植物衰竭前识别残留碎片。当角膜混浊妨碍充分房角镜检查时，AS-OCT是临床检查的有用辅助手段而非替代品；阴性检查不能排除残留碎片。