《American Journal of Ophthalmology Case Reports》：Periocular Reconstruction With Acellular Fish Skin Xenograft After Severe Thermal Burn: A Case Report
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眶周烧伤构成独特的重建挑战。薄弱的眼睑皮肤极易发生挛缩，导致暴露性角膜病变、视力丧失以及严重的功能和心理后果。虽然传统重建常依赖局部皮瓣、刃厚皮片（STSG）和全厚皮片（FTSG），但当患者呈现大面积体表总面积（TBSA）烧伤且可供移植的健康供区
摘要专业翻译
眶周烧伤构成独特的重建挑战。薄弱的眼睑皮肤极易发生挛缩，导致暴露性角膜病变、视力丧失以及严重的功能和心理后果。虽然传统重建常依赖局部皮瓣、刃厚皮片（STSG）和全厚皮片（FTSG），但当患者呈现大面积体表总面积（TBSA）烧伤且可供移植的健康供区皮肤稀少时，这些方案往往不可行。用于瘢痕性眼睑疾病的标准同种异体移植物和异种移植物，如脱细胞真皮移植物、猪源移植物和牛源胶原移植物，在自体移植物不可用时具有应用价值。然而，其局限性包括不同程度的挛缩率以及较差的血管化，尤其是在烧伤组织背景下。这些限制促使研究人员为烧伤面积广泛且供区皮肤有限的患者探索替代方案。
脱细胞鱼皮异种移植物（AFSX；Kerecis，伊萨菲厄泽，冰岛）是脱细胞化的完整鳕鱼皮基质。其细胞外基质富含ω-3脂肪酸，移植物在形状和尺寸上具有灵活性，能良好整合入血管化不良的创面床，且免疫原性低。它们能加速再上皮化、减轻疼痛和感染风险，并减少自体植皮的需求。AFSX在眶周重建中的应用此前仅限于Mohs手术、眼眶创伤和眶周坏死性筋膜炎后的重建。热损伤后AFSX的眶周应用仅限于两例病例，即在热损伤数月后因其他皮肤移植物失败而出现瘢痕性眼睑外翻的病例。研究人员报告了一例大面积热烧伤患者的病例，该患者主要接受系列AFSX重建后行自体植皮。本研究遵循2013年修订版《赫尔辛基宣言》中概述的伦理原则，并符合《健康保险携带和责任法案》。已获得患者签署的可识别照片公开发表的书面知情同意书，并存档于作者处。
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一、研究背景与现存问题
眼睑皮肤是全身最薄弱的皮肤之一，其解剖结构精细且功能高度特化。当眼睑区域遭受热烧伤时，创面愈合过程中的瘢痕挛缩极易导致眼睑外翻、眼睑退缩和眼睑闭合不全，进而引发暴露性角膜病变、角膜溃疡甚至穿孔，最终造成不可逆的视力损害。传统上，眶周烧伤重建的金标准是全厚皮片（FTSG）移植，因其收缩率低、能够提供稳定的上皮覆盖。然而，在大面积体表总面积（TBSA）烧伤患者中，可供移植的健康供区皮肤极为稀缺，使得FTSG无法及时实施。刃厚皮片（STSG）虽可扩大覆盖面积，但其收缩率显著高于FTSG，在眼睑这一对收缩高度敏感的区域效果不佳。
现有的脱细胞真皮基质（ADM）产品，包括人源和动物源性产品，已在眶周重建中有所应用，但均存在一定局限。例如，以牛胶原和鲨鱼糖胺聚糖为基质的Integra需要约两周的血管化时间，在此期间烧伤组织易受瘢痕挛缩力的影响，导致眼球暴露和角膜损伤。此外，传统ADM在烧伤创面床中的血管化能力有限，收缩率变异较大，难以满足眶周这一功能与美观要求极高区域的需求。因此，对于大面积烧伤且供区皮肤极度匮乏的患者，亟需一种能够提供临时创面覆盖、促进血管化、减少挛缩并为后续自体植皮创造条件的生物支架材料。
二、研究内容与核心结论
本研究报道了一例47岁男性患者，在住宅火灾中遭受约50% TBSA烧伤，累及四肢、躯干、面部及双侧眶周区域。患者住院期间并发严重急性呼吸窘迫综合征，需长期气管插管、镇静及体外膜肺氧合（ECMO）支持，同时合并卒中、癫痫、脓毒症和弥散性血管内凝血等严重并发症。眼科检查发现双侧睫毛脱落、右眼眼睑闭合不全、结膜轻度下穹隆水肿及角膜干燥。尽管积极润滑治疗，患者仍出现进行性眼睑闭合不全和瘢痕性退缩，最终导致右眼角膜上皮缺损，并因眼睑外翻和眼睑-眼球对合不良导致羊膜移植片反复移位。
鉴于患者大面积烧伤导致供区皮肤极度匮乏，且阴囊皮肤因邻近透析置管和反复感染而不可用，研究人员选择脱细胞鱼皮异种移植物（AFSX）作为前层板重建材料。首次手术中，研究人员先将AFSX微移植物应用于创面床以恢复深度和轮廓，随后覆盖与缺损等尺寸的网状AFSX片，以5-0 Monocryl和6-0铬肠线间断缝合固定，并以羊膜覆盖角膜保护眼球，同时行临时性睑缘缝合术和外侧永久性睑缘缝合术。术后两周内，患者显示AFSX早期整合伴肉芽组织形成，但眼睑外翻复发。由于供区仍有限，三周后进行第二次四睑AFSX重建。尽管眼睑-眼球对合改善，但右眼角膜病变进展至穿孔，需紧急行穿透性角膜移植术（PKP）。随后因前层板再次收缩，行第三次AFSX手术并叠加STSG。三次异种移植后，患者眼睑闭合不全仅约2mm。约两个月后，患者全身状况改善且AFSX手术形成的丰富肉芽组织允许从下腹部取FTSG重建四睑。此后在首次手术后第4、6和12个月分别行额外FTSG手术以处理复发性瘢痕变化。首次PKP后8个月，眼睑提供稳定充分的角膜覆盖，允许行第二次PKP。患者于受伤后约13个月出院，眼睑无残余外翻，仅轻微眼睑闭合不全，眼表稳定无复发性上皮缺损。最终最佳矫正视力为右眼手动、左眼3英尺指数，分别受白内障和角膜不规则限制。
三、关键技术方法
本研究采用的核心技术方法包括：脱细胞鱼皮异种移植物（AFSX）微移植物与网状片联合应用技术，用于恢复眶周创面床深度和轮廓并提供表面覆盖；分期重建策略，即先以AFSX作为临时前层板支架保护眼球和促进血管化肉芽组织形成，待供区条件允许后再行自体全厚皮片（FTSG）移植；术中联合羊膜移植保护角膜和睑缘缝合术（临时及永久性）以维持眼睑位置。患者来源为单例47岁男性大面积热烧伤（约50% TBSA）病例。
四、研究结果
病例特点与初始处理： 患者烧伤累及双侧眶周，初始眼科检查示双侧睫毛脱落和右眼眼睑闭合不全。尽管积极润滑，仍出现进行性眼睑闭合不全和瘢痕性退缩，导致右眼角膜上皮缺损。羊膜移植片因眼睑外翻和对合不良而反复移位，提示单纯羊膜覆盖不足以解决前层板缺失问题。
AFSX分期重建过程： 首次AFSX手术采用微移植物打底加网状片覆盖，术后两周显示早期整合和肉芽组织形成，但眼睑外翻复发。第二次AFSX重建在首次术后三周进行，改善了眼睑-眼球对合，但右眼角膜病变仍进展至穿孔，需紧急PKP。第三次AFSX手术叠加STSG处理前层板再次收缩。三次手术后眼睑闭合不全减至约2mm。
自体FTSG最终重建： 患者全身状况改善后，利用AFSX手术形成的丰富肉芽组织床，从下腹部取FTSG重建四睑。后续在首次手术后第4、6和12个月行额外FTSG处理复发性瘢痕变化。首次PKP后8个月，眼睑提供稳定角膜覆盖，允许重复PKP。
远期结局： 受伤后16个月，眼睑位置正常无复发性外翻，右眼仅轻微残余眼睑闭合不全，左眼完全闭合。眼表稳定无复发性上皮缺损。最终最佳矫正视力为右眼手动、左眼3英尺指数。
五、讨论与结论
讨论部分指出，AFSX在烧伤重建中具有多项潜在优势。其完整细胞外基质与人真皮胶原和结构具有同源性，提供生物学相似的支架促进血管生成和角质形成细胞迁移，同时避免哺乳动物疾病传播风险。ω-3脂肪酸可调节炎症通路并降低感染风险。与需要两周血管化期的Integra相比，AFSX在烧伤创面床中整合更快，减少了瘢痕挛缩力对眼球的损害时间窗。既往文献已报道AFSX在躯干和四肢烧伤中加速再上皮化、减轻疼痛、减少换药频率；在猪深Ⅱ度烧伤模型中，AFSX在第14天比胎牛真皮实现更快再上皮化；在烧伤患者STSG供区中，AFSX比牛胶原显著加速愈合。眶周应用方面，已有AFSX用于Mohs术后缺损、眼眶外伤和眶周坏死性筋膜炎的报道。本研究区别于既往两例热损伤后AFSX应用的病例：既往病例是在烧伤后4个月和2年、且FTSG已失败的情况下用于复发性瘢痕性眼睑外翻；而本病例烧伤面积更大（约50% TBSA），在伤后更早时期（2个月）即作为主要前层板移植物和临时措施使用，且患者处于危重状态、供区极度匮乏。
研究结论： 本病例中，系列AFSX重建改善了组织质量，恢复了眼睑-眼球对合，并创造了血管化的软组织床，为后续FTSG和长期眼表稳定提供了支持。AFSX发挥了生物桥梁作用，为患者全身恢复和后续自体植皮争取了时间。作为单例病例报告，本研究无法直接比较AFSX与其他真皮基质、自体移植物或其他异种移植物的优劣。需要更大规模的病例系列和比较研究来更好地明确这些移植物在眶周烧伤重建中的适应证、时机和长期结局，并与其他类型移植物进行比较。
