《American Journal of Preventive Cardiology》：Cardiovascular Disease Incidence in Young Adults-Insights from a Large, Integrated Healthcare System
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重要性：当代对年龄＜50岁年轻成人心血管疾病（CVD）发病率的估计有限，尤其是在性别、种族和族裔群体中。
设计、设置和参与者：研究人员开展了一项回顾性队列研究，使用2010年至2024年加利福尼亚州一个大型整合医疗系统的电子健康记录（EHR）。纳入年龄18-4
重要性：当代对年龄＜50岁年轻成人心血管疾病（CVD）发病率的估计有限，尤其是在性别、种族和族裔群体中。
设计、设置和参与者：研究人员开展了一项回顾性队列研究，使用2010年至2024年加利福尼亚州一个大型整合医疗系统的电子健康记录（EHR）。纳入年龄18-49岁、有≥2次初级保健就诊且无已知既往CVD的成人。
暴露：首次发生的CVD事件用于确定CVD亚型（MI、HF、卒中）。基线时识别风险因素，包括肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、偏头痛、焦虑/抑郁、物质使用（不包括烟草滥用）。
主要结局和测量：估计总体队列以及按性别、种族/族裔和年龄组的CVD及亚型特异性发病率。使用Cox比例风险模型检查风险因素与总体CVD及亚型发病率之间的关联。
结果：研究队列包括1,178,551名个体（平均年龄33.1±9.1岁；63.3%女性，22.5%亚裔，9.7%西班牙裔，3.3%黑人），平均随访5.65±3.81年。随访期间，7,613名个体（0.6%）发生新发CVD：作为首次事件，2,406例MI（31.6%）、3,134例卒中（41.2%）和2,459例HF（32.3%）。总体CVD发病率为1.14/1000人年（1000 PY），卒中发病率最高（0.47/1000 PY），其次为HF（0.37/1000 PY）和MI（0.36/1000 PY）。CVD发病率在性别、种族和族裔间存在显著异质性。与女性相比，男性三种CVD亚型的发病率均更高。与其他种族/族裔群体相比，非西班牙裔黑人（NHB）的总体CVD和所有CVD亚型发病率最高；NHB的HF发病率（1.28/1000 PY）是亚裔（0.20/1000 PY）的6倍以上，且在调整常见风险因素后这一较高发病率仍然存在。高血压和糖尿病与三种亚型的关联最强；肥胖与MI和HF的关联强于卒中。
结论和意义：CVD及亚型的发病率在性别、种族和族裔间差异显著。非西班牙裔黑人中CVD和HF的早发以及男性总体CVD风险升高，凸显了在年轻成年期进行早期和更有针对性预防策略的重要机会。
研究背景：心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）仍是全球过早发病和死亡的主要原因，但＜50岁年轻成人的流行病学和疾病特异性负担尚未被充分理解。近期人群和注册研究提示，尽管过去数十年年龄标准化CVD死亡率总体下降，但急性心肌梗死（myocardial infarction, MI）、心力衰竭（heart failure, HF）和卒中等亚型的发病率并未在年龄、性别、种族间一致下降。年轻成人不同种族/族裔群体间存在显著健康差异，且CVD亚型的潜在风险因素和病因并不完全重叠。除传统心血管风险因素如吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病和高血压外，各CVD亚型还有相对独特的风险因素。MI常与早发动脉粥样硬化性冠状动脉疾病相关，年轻起病缺血性卒中常与有先兆偏头痛和物质使用相关，而年轻成人HF反映心肌病、心肌炎和物质使用等异质性病因。性别和种族/族裔也与这些CVD亚型的发病率和病因相关。然而，当代大规模、按种族/族裔分层、同时覆盖性别和年龄的总体CVD及亚型发病率估计仍有限，对共享及亚型特异性风险因素的理解亦不足。因此，研究人员利用大型多样化医疗系统的EHR数据，估计不同年龄、性别和种族/族裔的CVD发病率，并检查与年轻成人CVD及亚型风险增加相关的因素。
关键方法：研究人员开展回顾性队列研究，样本队列来源于Sutter Health，这是加利福尼亚州一个大型整合医疗系统，包含200余家门诊诊所和27家医院。纳入2010-2024年间至少两次不同日期且间隔至少30天的初级保健就诊者，年龄18-49岁，无已知既往CVD；采用2年洗入期排除既往CVD，索引日期为首次门诊日期加2年（730天）。CVD事件使用经验证的ICD-9或ICD-10诊断编码，与AHA PREVENT预测模型所用编码一致；首次CVD事件用于定义MI、HF或卒中亚型。协变量在基线2年窗口内识别。统计分析按人时计算发病率，95%置信区间采用大样本泊松分布近似；采用Cox比例风险模型估计风险比（hazard ratio, HR）和95%置信区间（95% confidence interval, 95% CI），并调整年龄和保险类型；进行卒中ICD编码敏感性分析和年龄分层分析。
研究结果：
3.1 研究人群（Study Population）：从2010-2024年EHR中识别出960万名18-49岁个体，最终纳入1,178,551人。平均随访5.65年（SD 3.81），入组平均年龄33.1岁（SD 9.08），63.3%为女性。约40%为非西班牙裔白人（non-Hispanic White, NHW），22.5%为非西班牙裔亚裔（non-Hispanic Asian, NHA），9.7%为西班牙裔（Hispanic），3.3%为非西班牙裔黑人（non-Hispanic Black, NHB）。超过半数超重或肥胖（55.8%），高血压、糖尿病和血脂异常患病率分别为6.7%、2.9%和12.6%。男性基线时高血压、糖尿病、血脂异常和物质使用障碍患病率高于女性，而偏头痛在女性中更常见。
3.2 首次心血管事件分布和风险因素（Distribution of First Cardiovascular Events and Risk Factors）：随访期间7,613人（0.6%）发生新发CVD。首次表现为卒中者最多（41.2%），其次为MI（31.6%）和HF（32.3%）。首次MI、卒中和HF事件的平均年龄分别为42.5岁、40.5岁和41.3岁。女性在MI和HF事件中占比较小，但在卒中事件中占比略高。种族/族裔差异明显，NHB在CVD病例尤其是HF中占比过高，占HF病例的10.3%，而其在总队列中仅占3.3%；NHA在MI事件中略过高。发生CVD事件者中心血管代谢风险因素常见，HF患者中高血压和糖尿病最普遍，MI患者中血脂异常最常见，HF患者中抑郁/焦虑、物质使用障碍和吸烟史也高于MI或卒中患者。
3.3 CVD亚型发病率及性别差异（Incidence of CVD subtypes and Sex-differences）：总体CVD发病率为1.14/1000人年（95% CI 1.12-1.16/1000 PY）。卒中发病率最高（0.47/1000 PY），MI和HF发病率相近，为0.36-0.37/1000 PY。敏感性分析将蛛网膜下腔出血纳入卒中定义后，总体CVD发病率升至1.28/1000 PY，卒中升至0.56/1000 PY。男性三种亚型发病率均显著高于女性，MI最高（0.66/1000 PY），其次为卒中（0.60/1000 PY）和HF（0.54/1000 PY）。女性中卒中发病率最高（0.40/1000 PY），高于HF（0.27/1000 PY）和MI（0.19/1000 PY）。
3.4 CVD亚型发病率的种族和族裔异质性（Racial and Ethnic Heterogeneity in CVD Subtype Incidence）：按种族和族裔分层后，发病率模式存在显著异质性。NHA中MI和卒中发病率相近（0.37-0.39/1000 PY），均高于HF（0.20/1000 PY）；西班牙裔中卒中发病率最高（0.56/1000 PY），MI和HF相近（0.37-0.39/1000 PY）；NHW中卒中最高（0.48/1000 PY），MI最低（0.34/1000 PY）。西班牙裔卒中发病率高于NHW和NHA。NHB总体CVD及所有亚型发病率均最高，HF为1.28/1000 PY，是其他组的2-3倍；卒中次之（1.0/1000 PY），MI为0.66/1000 PY。年龄别发病率显示，最年轻组发病率低，但HF发病率从30-39岁组开始急剧上升，并在40-49岁成为主要亚型；该模式在两性均可见，男性尤为明显，男性HF发病率为3.0/1000 PY，几乎为NHB女性（1.6/1000 PY）的两倍。
3.5 传统和非传统风险因素与总体CVD及亚型的关联（Associations between Traditional and Non-Traditional Risk Factors with overall CVD and Subtypes）：男性总体CVD及亚型风险显著高于女性，尤其MI（HR=2.54，95% CI 2.32-2.78）。与NHW相比，NHB三种CVD亚型风险均显著升高，尤其HF（HR=1.88，95% CI 1.64-2.16）。NHA的MI风险升高（HR=1.28，95% CI 1.15-1.43），但卒中风险较低（HR=0.90，95% CI 0.81-0.99），HF风险较低（HR=0.68，95% CI 0.60-0.77）。西班牙裔相比NHW卒中风险轻度升高（HR=1.16，95% CI 1.03-1.30）。传统心血管代谢风险因素中，高血压和糖尿病与总体CVD的关联最强，HR大于2.0，并与三种亚型均强相关，HR范围为2-3。肥胖与所有亚型显著相关，尤其HF（HR=2.28，95% CI 2.04-2.56）和MI（HR=1.99，95% CI 1.77-2.23）。吸烟与MI（HR=1.89，95% CI 1.64-2.18）和HF（HR=1.64，95% CI 1.43-1.88）风险升高相关，与卒中的关联较弱（HR=1.25，95% CI 1.07-1.45）。非传统风险因素中，偏头痛与卒中（HR=1.75，95% CI 1.56-1.97）、MI（HR=1.32，95% CI 1.12-1.56）和HF（HR=1.30，95% CI 1.12-1.50）显著相关。物质使用障碍（不包括烟草滥用）与卒中（HR=1.37，95% CI 1.13-1.66）和HF（HR=1.34，95% CI 1.11-1.62）强相关，但与MI不显著相关。
讨论总结：在一个超过110万年轻成人的大型、当代、多样化队列中，研究人员发现18-49岁总体CVD发病率较低，但按性别、年龄、种族和族裔分层后存在显著异质性。卒中是在所有年轻成人中总体发病率最高的CVD亚型。男性三种CVD亚型发病率几乎为女性两倍，其中MI发病率最高。NHB患者三种亚型发病率均更高，HF发病率是其他种族组的三倍。传统心血管代谢风险因素在年轻成人中常见，并与CVD及亚型高度相关。这些发现与既往国家和社区研究互补，强调早发CVD发病率上升和人群差异扩大。既往研究已注意到年轻男性早发MI和年轻女性卒中增加。研究人员分析显示，女性与男性MI发病率的差异早在30-39岁即开始出现。NHB成人HF和卒中风险早期分化，也与长期证据一致，即HF和卒中不成比例地影响黑人社区。传统心血管代谢风险因素在早期CVD发病中似乎起核心作用，而偏头痛和物质使用等非心血管代谢风险因素也可能在年轻成人CVD早发中起重要作用，且对不同亚型影响不同。研究中首次CVD事件年龄约为40-43岁，提示在主要工作和照护年龄发生改变生活的CVD可造成终身健康、经济和社会心理负担，也提示常在40岁后才强化的一级预防策略可能与当代早发疾病流行病学不匹配。研究优势包括大样本、长随访、多样化人群以及详细EHR数据；局限包括单系统可能不完全外推、约20%种族/族裔为其他或缺失、EHR错分可能使结果偏向零假设、可能遗漏早期或沉默事件，且未调整治疗、社会、环境、行为因素、脂蛋白(a)、hs-CRP、肾病和家族史等，需进一步研究。
研究结论翻译：年轻成人心血管疾病仍是一个重要且未被充分认识的公共卫生挑战，在性别、种族和族裔群体间存在显著异质性。研究人员分析发现，男性CVD发病率不成比例地更高，尤其是MI；非西班牙裔黑人尤其HF发病率更高。这些发现强调近期指南建议应更重视心血管风险因素的早期筛查和积极治疗。针对年轻成人最高危人群的靶向预防策略必须与解决健康社会决定因素的本地和国家政策相结合，以减少医疗差异以及过早心血管发病和死亡。
