《Annals of Emergency Medicine》：Adoption of Outpatient Management of Acute Low-Risk Pulmonary Embolism
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专业术语翻译（摘要部分）：
研究目的： 评估一项旨在解决低风险肺栓塞（PE）门诊管理关键障碍的多组分干预措施的纵向结局，并确定最合适的靶人群及用于评估采纳情况的指标。
方法： 研究人员在一家四级学术医疗中心的急诊科（ED）实施了一项多组分干预措施。采用RE-A
专业术语翻译（摘要部分）：
研究目的： 评估一项旨在解决低风险肺栓塞（PE）门诊管理关键障碍的多组分干预措施的纵向结局，并确定最合适的靶人群及用于评估采纳情况的指标。
方法： 研究人员在一家四级学术医疗中心的急诊科（ED）实施了一项多组分干预措施。采用RE-AIM框架评估结局，将为期3年的实施前阶段（2016-2019）与积极实施阶段（第Ⅰ年）、实施后阶段（第Ⅱ年）及维持阶段（第Ⅲ年）进行比较。主要结局（采纳率）为低PESI评分（≤85）患者从急诊科出院的比例。实施后，研究人员对所有住院的低PESI患者进行病历审查，以确定入院原因。
结果： 在1,810例急性PE患者中，705例（39.0%）为低PESI评分。采纳率从实施前的5.1%上升至第Ⅰ年的16.1%（比值比[OR] 3.43，95%置信区间[CI] 1.77至6.63）、第Ⅱ年的24.0%（OR 5.98，95% CI 3.04至11.78）和第Ⅲ年的33.3%（OR 9.24，95% CI 5.04至16.92）。任何急诊出院后30天内均无复发性静脉血栓栓塞或死亡事件。出血并发症罕见（0%-4.3%），且均无需住院治疗。住院率的下降主要发生在无Hestia标准的低PESI患者中，而低PESI且Hestia阳性患者的入院比例保持相对稳定。排除Hestia阳性病例后，采纳率从实施前的9.0%上升至维持阶段的75%。
结论： 在这项单中心实施研究中，以RE-AIM为指导的多组分干预措施使得低风险PE的门诊管理得到持续增加。PESI评分和Hestia标准均可纳入靶人群的定义及未来的质量指标中。
论文解读文章：
一、研究背景与意义
急性肺栓塞（PE）是全球急诊科（ED）常见的诊断之一。尽管急性PE可能导致显著的血流动力学不稳定甚至死亡，但大多数就诊患者发生并发症的风险相对较低。然而，数十年来，住院治疗一直是美国急诊科的标准诊疗模式。随着直接口服抗凝药（DOAC）的问世以及大量支持家庭管理安全性的证据积累，低风险PE患者的住院治疗日益被视为医疗资源的过度使用，不仅推高了医疗成本，也与患者及家属的偏好相悖。
目前已有多种经过充分验证的风险分层工具可供急诊临床医生使用，包括肺栓塞严重程度指数（PESI）评分和Hestia标准。一项大型国际随机试验已证明，联合使用这两种评分来选择适合门诊管理而非住院的患者是安全的；系统综述也证实低风险急性PE患者居家治疗90天主要不良事件发生率较低。基于这些研究，多数主要指南推荐符合条件的低风险急性PE患者可在门诊接受治疗。
然而，尽管已有多个单机构或单一医疗系统的成功实践，门诊管理低风险PE在全美范围内的采纳率仍然参差不齐且偏低。要推动这一循证、指南推荐实践的广泛采纳，必须解决两个关键问题：第一，旨在解决关键利益相关者障碍与促进因素的多组分实施项目，能否促进急诊临床医生对低风险PE门诊管理的采纳并实现长期持续的行为改变；第二，何种风险分层方法最适合用于识别适合急诊出院的急性PE患者，以及应以何种方法建立国家基准。
二、研究设计与主要方法
本研究在密歇根大学医学中心（Michigan Medicine）开展，该中心位于密歇根州安娜堡，是一家四级学术医疗中心。研究实施前，研究人员对关键利益相关者进行了定性访谈，以识别急诊急性PE患者门诊管理的障碍与促进因素。基于这些发现及文献证据，制定了包含四个要素的多组分实施计划：（1）关于门诊管理安全性的临床医生教育，包括预先承诺环节；（2）电子健康记录（EHR）提示，由自动PESI评分计算器触发，当评分≤85时显示总分及其组成部分，并建议考虑门诊管理；（3）EHR临床医嘱集，包括首剂DOAC和30天处方，可自动生成社工到病房提供药物协助的电子呼叫；（4）急诊出院后7至10天内快速获得随访门诊。
研究分为四个阶段：实施前阶段（2016年10月1日至2019年12月31日）、积极实施阶段（第Ⅰ年，2021年3月1日至2022年3月31日，四要素开发并迭代完善但未正式上线）、实施后阶段（第Ⅱ年，2022年3月31日上线后至2023年3月31日，积极支持干预措施）和维持阶段（第Ⅲ年，2023年4月1日至2024年3月31日，四要素保持运行但不再积极推广）。
研究纳入所有在密歇根医学急诊科诊断为急性PE的18岁以上成人患者。数据由训练有素的摘录员手动提取至REDCap数据库，包括PESI评分要素和Hestia标准。结局指标遵循RE-AIM实施科学评价框架：覆盖范围（Reach）定义为基于PESI评分符合门诊管理条件的急性PE患者数量；有效性（Effectiveness）定义为门诊治疗的急性PE患者30天内返回急诊的比例；采纳（Adoption）为主要结局指标，定义为符合门诊管理条件（PESI评分≤85）的急性PE患者中在门诊接受治疗（即未住院或观察）的比例；实施保真度（Implementation fidelity）从干预要素和整体计划两个层面评估；维持（Maintenance）通过比较第Ⅲ阶段与第Ⅱ阶段的采纳率变化来评估。
三、研究结果
1. 患者特征与覆盖范围
研究共纳入1,810例急诊诊断的急性PE患者。四个阶段的年龄、女性比例、种族和民族分布及保险状况相似，中位PESI评分在各阶段介于96至104之间。其中705例（39.0%）为低风险PESI评分，各阶段比例介于35.4%至40.5%之间。低风险患者较全队列更年轻、女性比例更高、合并症更少。
2. 采纳与维持
整个研究期间，705例低PESI评分患者中有108例（15.3%）从急诊出院。门诊管理比例从实施前的5.1%上升至第Ⅲ年（维持期）的33.3%。与实施前相比，第Ⅰ年门诊管理的比值比（OR）为3.43（95% CI 1.77至6.63），第Ⅱ年为5.98（95% CI 3.04至11.78），第Ⅲ年为9.24（95% CI 5.04至16.92）。中断时间序列分析显示，实施前季度门诊管理比例无上升趋势，而第Ⅰ至Ⅲ年期间每季度增加2.2%（95% CI 0.6%至3.9%）。
3. 有效性与安全性
急诊出院患者30天内返回急诊的比例为第Ⅰ年13%、第Ⅱ年30.4%、第Ⅲ年35.6%。但因PE或治疗相关问题入院的患者比例极低（0%至8.3%）。30天出血并发症比例各阶段均很低（0%至4.3%），且均无需输血或住院。整个研究期间，急诊出院后30天内无复发性静脉血栓栓塞（VTE）或死亡事件。
4. 实施保真度
各干预要素的保真度相对较高：第Ⅱ年78.2%和第Ⅲ年91.1%的出院患者在急诊接受了首剂抗凝治疗；药物代金券使用率分别为73.9%和57.8%；快速随访门诊转诊率两阶段均为73%至74%；医生在82.6%（第Ⅱ年）和77.8%（第Ⅲ年）的病例中记录了PESI评分或风险类别。
5. 按改良Hestia标准的事后分析
对597例住院的低PESI患者进行事后回顾性病历审查发现，最常见的入院原因与改良Hestia标准高度吻合，包括其他医疗或社会原因需要住院、活动性出血或出血风险、需要补充氧气以及已在抗凝治疗中仍发生PE。将低PESI患者按有无Hestia标准分层后显示，门诊管理的增加主要源于无Hestia标准患者的住院大幅减少。将靶人群重新定义为无Hestia标准的低PESI患者后，门诊管理比例从实施前的9.0%（17/189）上升至实施期的28.4%（23/81）、实施后阶段的57.5%（23/40）和维持阶段的75%（45/60）。与实施前相比，该组门诊管理的OR从第Ⅰ年的4.01（95% CI 2.00至8.03）增至第Ⅱ年的13.69（95% CI 6.15至30.49）和第Ⅲ年的30.35（95% CI 14.08至65.42）。
四、讨论与结论
本研究证明，一项嵌入急诊工作流程的多组分实施策略与低风险急性PE门诊管理的显著且持续增加相关，且未伴随短期不良结局的增加。这一实践改变主要发生在低PESI评分且无改良Hestia标准的患者中。干预成功的可能因素包括：将自动风险分层嵌入EHR，减少了繁忙急诊环境中对临床医生记忆的依赖；将决策支持与可操作工具（标准化医嘱集、早期抗凝、药物协助、可靠快速随访）相结合，解决了常见的后勤顾虑；开发过程中急诊临床医生的参与提高了对证据和指南的熟悉度及认同感。
对临床领导者设定质量基准而言，本研究直接回应了门诊PE管理靶人群应如何定义的问题。住院率的最大降幅出现在低PESI且无改良Hestia标准的患者中，而因其他医疗或社会原因、活动性出血或出血风险、需氧疗以及抗凝治疗中仍发生PE的患者入院比例保持相对稳定，凸显了即使在结构化诊疗路径中临床判断仍然重要。研究结论指出，将生理风险分层（PESI评分）与常识性排除标准（Hestia标准）相结合，可能有助于确定哪些患者适合门诊治疗，并应用于靶人群定义和干预采纳与维持的评估中。更广泛地推广类似的实施方法，可能是改善以患者为中心的诊疗并减少医疗资源利用的重要机遇。
