《无惊喜法案》下计划性医疗程序独立纠纷解决赔偿金额的量化分析

《Health Affairs Scholar》：Independent Dispute Resolution Outcomes for Planned Procedures under the No Surprises Act

　　

摘要

重要性

《无惊喜法案》（No Surprises Act，NSA）保护商业保险患者免受不合理医疗费用的影响。根据该法案的独立纠纷解决（IDR）程序，医疗服务提供者在大多数纠纷中获胜，获得的赔偿金额通常是网络内收费率的数倍。虽然大多数纠纷涉及紧急护理，但计划性医疗程序的赔偿金额可能更高。本研究量化了NSA的IDR程序对某些计划性医疗程序（如整形手术和脊柱手术）的赔偿金额。

方法

本研究利用Elevance Health公司的纠纷数据，将2024-2026年间25种最常见的计划性外科手术和内窥镜手术的赔偿金额与符合条件的支付金额（QPA，由NSA定义）、网络内合同约定费率（来自Transparency in Coverage数据）、网络内Elevance Health公司的理赔金额以及Medicare价格进行了比较。

结果

有争议的索赔项目的平均赔偿金额为39,875美元（中位数28,000美元），而平均符合条件的支付金额为798美元（中位数441美元）。赔偿金额与 benchmark 的中位数比值分别为：QPA的52.9倍、合同约定费率的53.4倍、网络内已支付索赔金额的28.5倍以及Medicare价格的67.4倍。医疗服务提供者在89.4%的有争议索赔项目中获胜，且不同提供者或保险公司之间的获胜比例差异不大。

结论

某些计划性医疗程序的IDR赔偿金额非常高，其中位数赔偿金额超过了符合条件的支付金额的50倍。

《无惊喜法案》, 独立纠纷解决, 仲裁, 计划性医疗程序, 手术, 费用, 网络外费用