《Current Developments in Nutrition》：Sequential Mediation Effects of First Feeding Practices and Early Breastfeeding Initiation on the Relationship Between Prenatal Exclusive Breastfeeding (EBF) Intentions and EBF at 5 Months: A Prospective WIC ITFPS-2 Study
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背景：产前纯母乳喂养（exclusive breastfeeding, EBF）意向与EBF（6月龄以下婴儿最佳且推荐的喂养方式）持续相关，但EBF率仍不理想。此外，关于该关联背后的行为路径证据仍然有限，而这对于设计和实施有效的儿童营养项目至关重要。
目的：本
背景：产前纯母乳喂养（exclusive breastfeeding, EBF）意向与EBF（6月龄以下婴儿最佳且推荐的喂养方式）持续相关，但EBF率仍不理想。此外，关于该关联背后的行为路径证据仍然有限，而这对于设计和实施有效的儿童营养项目至关重要。
目的：本研究考察了首次喂养实践和早期母乳喂养启动在产前EBF意向与EBF之间关系中的序列中介效应。
方法：研究人员对一项包含4,367对婴儿-照护者配对的前瞻性WIC ITFPS-2队列进行了序列中介分析。产前EBF意向采用婴儿喂养意向量表（Infant Feeding Intention Scale）进行测量。首次喂养实践通过婴儿出生后首次摄入的食物/饮品进行评估。早期母乳喂养启动定义为婴儿在出生后第一小时内开始母乳喂养，EBF定义为从出生至5月龄仅摄入母乳。基于2,617例具有完整EBF数据的分析样本，报告了首次喂养实践和早期母乳喂养启动在产前EBF意向与EBF关系中的调整路径系数（β）。通过敏感性和亚组分析评估结果的稳健性。
结果：在2,617名母亲中，48.0%年龄≥26岁，61.2%为白人，22.8%为非裔美国人。产前EBF意向通过首次喂养实践和早期母乳喂养启动对EBF的序列间接效应显著（β=?0.062, p=0.009）。通过首次喂养实践（β=0.252, p<0.001）和早期母乳喂养启动（β=0.036, p=0.017）的间接效应均显著，总间接效应显著（β=0.226, p<0.001）。直接效应（β=0.292, p<0.001）和总效应（β=0.518, p<0.001）均显著，表明存在部分中介作用。敏感性和亚组分析结果与主模型一致。
结论：在儿童营养项目中纳入促进产前EBF意向、早期母乳喂养启动以及劝阻出生后预乳喂养（pre-lacteal feeding）的策略，可改善EBF率。
论文解读
一、研究背景与研究目的
纯母乳喂养（exclusive breastfeeding, EBF）是指婴儿出生后前6个月内仅摄入母乳，不添加任何其他食物或液体（除处方药物和维生素/矿物质补充剂外）。美国膳食指南（DGA）、美国儿科学会（AAP）、世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）均推荐婴儿出生后前6个月应进行纯母乳喂养，并建议在出生后第一小时内启动母乳喂养。母乳喂养不仅为婴儿提供最理想的营养来源，还能通过母体传递的抗体增强婴儿免疫系统，降低胃肠道感染、婴儿猝死综合征、肺炎、哮喘、中耳炎、超重、肥胖及1型糖尿病等短期和长期疾病风险。此外，纯母乳喂养的婴儿在智力测试中表现更佳，入学率和成年后收入水平也更高。母乳喂养对母亲同样有益，包括降低乳腺癌、卵巢癌、2型糖尿病和高血压风险，并减少配方奶和医疗成本。
然而，全球6月龄以下婴儿的EBF率在2025年仅为47%，美国从出生至6月龄的EBF率平均为29.8%，远低于2030年世界卫生大会（WHA）设定的60%全球目标和美国健康人民2030（Healthy People 2030）设定的42.4%目标。美国低收入家庭（收入低于贫困线200%）母亲的EBF率最低（26.1%），仅接受高中或以下教育的母亲EBF率也低于全国平均水平。
既往研究表明，产前EBF意向、早期喂养实践/预乳喂养（pre-lacteal feeding）以及早期母乳喂养启动均与EBF实践相关。产前EBF意向通常是在妊娠期间形成的，且是美国EBF实践的强正向预测因子。然而，产前EBF意向并不总能转化为实际的EBF行为，其背后的行为机制仍未被充分理解。这一研究空白强调了需要充分评估产前EBF意向如何通过这些因素影响EBF实践，从而为改善美国不理想的EBF率提供证据。因此，本研究旨在通过序列中介分析方法，考察首次喂养实践和早期母乳喂养启动在产前EBF意向与5月龄EBF实践关系中的序列中介效应。
二、研究设计与关键方法
本研究是对WIC婴幼儿喂养实践研究（WIC ITFPS-2，又称"Feeding My Baby Study"）前瞻性队列数据的二次分析。该数据集是美国全国性的前瞻性队列研究，包含4,367对参与WIC项目的婴儿-照护者配对，于2013年夏季和秋季从美国27个州和地区的80个WIC站点招募，随访至儿童6岁。WIC项目是美国农业部（USDA）食品与营养服务局（FNS）管理的联邦食品和营养援助项目，旨在保障低收入妇女、婴儿和5岁以下儿童的营养健康。
研究采用结构方程模型（structural equation modeling, SEM）进行理论驱动的序列中介分析，使用加权最小二乘均值和方差调整（WLSMV）估计器，在R软件的lavaan包中实现。产前EBF意向采用婴儿喂养意向量表（Infant Feeding Intention Scale, IFIScale）测量，该量表为经过验证的5条目问卷，评分范围0-16分。首次喂养实践通过婴儿出生后首次摄入的食物/饮品评估，并重新分类为母乳和其他物质二分类变量。早期母乳喂养启动定义为婴儿是否在出生后第一小时内开始母乳喂养。EBF实践通过5月龄访谈时的当前喂养状态（24小时回顾法）评估，重新分类为仅母乳（是）和仅配方奶或母乳与配方奶混合（否）二分类变量。研究调整了7个先验协变量，包括母亲分娩年龄、母亲教育程度、分娩类型、母亲产次、出生并发症、家庭贫困水平和家庭粮食安全状况。缺失数据在WLSMV框架下采用成对存在估计处理，最终分析样本为2,617例具有完整EBF数据的观测。稳健性通过敏感性分析（分别单独纳入每个中介变量的替代模型）和按分娩类型分层的亚组分析进行评估。
三、研究结果
3.1 样本特征与组间差异
在2,617名具有完整EBF数据的母亲中，48.0%年龄≥26岁，61.2%为白人，22.8%为非裔美国人，15.6%在5月龄时进行纯母乳喂养。EBF组与非EBF组在母亲分娩年龄（p=0.014）、种族（p<0.001）、最高教育程度（p<0.001）、分娩类型（p=0.002）、出生并发症（p=0.014）、家庭贫困水平（p<0.001）、产前EBF意向（p<0.001）、首次喂养实践（p<0.001）和早期母乳喂养启动（p<0.001）方面存在显著差异。然而，母亲产次和家庭粮食安全状况在两组间无显著差异。
3.2 中介变量相关性评估
首次喂养实践与早期母乳喂养启动之间的相关性为中等程度（r=0.482），交叉列联分析显示各分类间存在显著变异，表明这两个变量捕捉了早期喂养行为的不同方面，因此均被保留作为序列中介变量纳入分析。
3.3 主模型回归分析结果
调整后的主序列中介模型显示显著直接效应：产前EBF意向对首次喂养实践（β=0.450, p<0.001）、早期母乳喂养启动（β=?0.170, p<0.001）和5月龄EBF实践（β=0.292, p<0.001）均有显著直接效应。首次喂养实践对早期母乳喂养启动（β=0.652, p<0.001）和5月龄EBF实践（β=0.560, p<0.001）有显著直接效应。早期母乳喂养启动对5月龄EBF实践有显著直接效应（β=?0.212, p=0.008）。
3.4 中介效应分析结果
产前EBF意向通过首次喂养实践和早期母乳喂养启动对5月龄EBF实践的序列间接效应显著（β=?0.062, p=0.009）。通过首次喂养实践的间接效应（β=0.252, p<0.001）和通过早期母乳喂养启动的间接效应（β=0.036, p=0.017）均显著，总间接效应显著（β=0.226, p<0.001）。直接效应（β=0.292, p<0.001）和总效应（β=0.518, p<0.001）均显著，表明存在部分中介作用。
3.5 敏感性分析结果
当早期母乳喂养启动作为唯一中介变量时，间接效应较小但统计显著（β=0.014, p=0.046）。当首次喂养实践作为唯一中介变量时，间接效应显著更大（β=0.190, p<0.001）。这表明首次喂养实践是连接产前EBF意向与5月龄EBF实践的主要中介路径，而早期母乳喂养启动贡献了相对较小的间接效应。两种替代模型中间接效应均持续显著，支持了主中介发现的稳健性。
3.6 亚组分析结果
按分娩类型分层的亚组分析显示与主模型总体一致的模式。在阴道分娩和剖宫产亚组中，通过首次喂养实践的间接效应均保持显著（阴道分娩：β=0.290, p<0.001；剖宫产：β=0.195, p=0.011），总间接效应、直接效应和总效应也均显著。虽然序列间接效应和通过早期母乳喂养启动的间接效应在任一亚组中未达到统计学显著，但估计效应方向一致且幅度与主模型相似。统计显著性的减弱可能反映了分层后精度降低，尤其是在较小的剖宫产亚组中。
四、讨论与结论
本研究发现产前EBF意向与5月龄EBF实践之间的关联通过首次喂养实践和早期母乳喂养启动的独立及序列路径被部分中介。产前EBF意向更强的母亲更可能在出生后以母乳作为婴儿的首次喂养，并在推荐的第一小时内启动母乳喂养，进而与纯母乳喂养婴儿相关。这一发现支持了假设模型，并可通过计划行为理论（Theory of Planned Behavior, TPB）解释，即健康行为很大程度上受源于态度、主观规范和感知行为控制的行为意向影响。
首次喂养实践作为主要中介路径的发现表明，首次喂养决策可能是产前EBF意向最早的行为表现之一。强烈承诺EBF的母亲更可能在出生后避免配方奶、水或其他母乳替代品，从开始就致力于母乳喂养。这一发现与修订版爱婴医院倡议（BFHI）中强调避免非医学指征的补充喂养以及WHO关于劝阻预乳喂养的指导一致。
研究结论指出，在儿童营养项目中纳入促进产前EBF意向、早期母乳喂养启动以及劝阻预乳喂养的策略，可有效改善EBF率。这些发现强调了在妊娠期间加强EBF意向作为综合策略一部分的重要性，同时也表明产后可改变的行为（首次喂养实践和早期母乳喂养启动）是干预的关键靶点。
