从环周固定到后路固定：强直性脊柱疾病颈椎骨折手术策略的演变

《Brain and Spine》：From circumferential to posterior-only fixation: evolving strategies for cervical fractures in ankylosing spinal disorders

　　

神经功能缺损累及28.6%的强直性颈椎骨折患者；AO C型骨折和合并硬膜外血肿（epidural hematoma）与神经功能缺损相关；手术策略由环周固定（circumferential fixation）向后路固定（posterior fixation）演变；在后路固定组可用的随访期内未发生机械失败；并发症发生率仍然较高，住院死亡率为9.9%。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）与弥漫性特发性骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）是导致脊柱强直的两种不同病理状态，但最终均使脊柱失去活动节段的缓冲功能，呈“粉笔样”刚性力学行为。此类患者的脊柱骨折风险约为一般人群的4至5倍，且骨折通常被视为机械性不稳定，合并神经损伤和硬膜外血肿的风险显著升高。由于非手术治疗易发生继发移位和神经恶化，手术固定被广泛推荐，但最佳手术入路在文献中仍有争议。该研究即基于这一背景，通过单中心回顾性队列分析，评估强直性脊柱疾病患者下颈椎骨折的手术策略演变、临床结局以及并发症和死亡的预测因素，为治疗决策提供依据。

研究人员回顾性收集了2008年3月至2025年7月在德国慕尼黑工业大学医学院附属脊柱中心连续收治的91例强直性脊柱疾病合并下颈椎骨折患者，所有患者均年龄≥18岁，存在外伤性下颈椎骨韧带损伤，并定义为至少4个连续椎体桥接的脊柱强直。技术方法方面，研究人员利用创伤CT影像，通过SpineQ?软件进行基于定量CT的容积性骨密度测定，并依据影像特征区分AS与DISH；手术干预采用后路导航椎弓根螺钉或侧块螺钉固定、前路固定以及前后路联合固定等不同策略，其中后路固定使用neon3枕颈螺钉棒系统（Ulrich medical）并借助Brainlab术中3D导航，前路使用cage和钢板系统；统计分析采用R软件，连续变量比较采用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验，分类变量采用Fisher精确检验，住院死亡相关因素使用Firth惩罚逻辑回归评估，并遵循STROBE声明报告。

在结果部分，基线特征方面，91例患者中80例为男性（87.9%），中位年龄78岁（IQR 66–84），地面跌倒是最常见的损伤机制（69%）。AS患者41例（45.1%），DISH患者50例（54.9%）。骨折形态以过伸损伤AO B3型为主（82例，90.1%），AO C型损伤9例（9.9%）。骨密度数据在88例中可评估，中位骨密度为76.3 mg/cm³，骨质疏松占52.3%，骨量减少占31.8%。神经功能缺损方面，26例患者（28.6%）入院时存在神经功能缺损，AO C型骨折患者中缺损率为66.7%，显著高于AO B3型的24.4%（OR 6.2，p=0.015）；合并硬膜外血肿的患者中缺损率达80.0%，显著高于无血肿者的22.2%（OR 14.0，p<0.001）。手术策略方面，后路固定占69.2%，前路固定占3.3%，前后联合固定占27.5%；时间趋势分析显示，早期联合固定较多，后期后路导航椎弓根螺钉固定逐渐成为主要策略。后路固定中位跨越5个运动节段，联合固定中位跨越4个节段，前路固定中位2个节段。围手术期并发症方面，后路、联合和前路组并发症发生率分别为54.0%、52.0%和33.3%，组间无统计学差异；最常见的手术相关并发症为手术部位感染（8例）和筋膜裂开（5例）。共置入817枚后路螺钉，错位率2.2%，3例椎动脉损伤均经弹簧圈闭塞处理且无神经后遗症。住院死亡方面，9例患者（9.9%）住院期间死亡，Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）与住院死亡独立相关（调整后OR 1.53/分，p=0.006）。随访期方面，37例患者平均随访25.2个月，2例机械性失败均发生在前路固定病例（1例为联合固定中前路阶段后的骨折脱位，另1例为单纯前路固定后2个月出现迟发性不稳），后路固定组在随访期内无机械失败；影像学随访中，10例6个月以上CT检查中9例显示骨性融合。

讨论部分指出，虽然相关学会指南倾向于对不稳定的B型和C型颈椎损伤采用前后联合固定，但本研究观察到后期后路导航椎弓根螺钉长节段固定可获得足够稳定性，无需常规前路补充。椎弓根螺钉相较侧块螺钉具有更高的拔出强度，后路固定在本队列中未出现机械失败。前路固定因既往高失败率而应用有限，仅在前方直接减压或前柱重建需要时，额外前路手术仍有重要意义。后路广泛暴露带来的伤口并发症，如手术部位感染和筋膜裂开，是突出的术后问题，也是早期再手术的主要原因。研究局限性包括单中心回顾性设计、手术策略随时间演变导致组间不可直接比较、单纯前路固定例数少、随访数据不完整且非标准化。结论方面，强直性颈椎骨折是严重损伤，神经功能缺损常见，AO C型损伤和硬膜外血肿与神经损伤密切相关，提示应早期识别并及时手术；后路导航椎弓根螺钉长节段固定已成为主要策略，且在可用随访期内无机械失败；额外前路稳定仍适用于需要直接减压或前柱重建的病例。受回顾性设计和随访限制，当前结果主要反映短期结局，尚不能确立任何手术入路的长期优越性。