《British Journal of Anaesthesia》：The association between pain intensity during epidural labour analgesia and intrapartum hyperthermia: a multicentre prospective observational study
编辑推荐：
背景：接受硬膜外分娩镇痛（epidural labour analgesia, ELA）的部分产妇会发生发热。若假定存在因果机制，则更致密、更广泛的交感神经阻滞可能通过抑制出汗促进高热。因此，研究人员检验了如下假设：当硬膜外阻滞特别有效（以镇痛优良为标志）时，
背景：接受硬膜外分娩镇痛（epidural labour analgesia, ELA）的部分产妇会发生发热。若假定存在因果机制，则更致密、更广泛的交感神经阻滞可能通过抑制出汗促进高热。因此，研究人员检验了如下假设：当硬膜外阻滞特别有效（以镇痛优良为标志）时，产时高热最常见。方法：本多中心前瞻性观察研究纳入计划行阴道分娩并接受ELA的足月头位单胎初产妇。疼痛强度采用11点数字评分量表（numerical rating scale, NRS；0–10）在宫缩时评估，时间点包括镇痛前、镇痛开始后10、30、60 min以及之后每小时至第三产程结束；并计算时间加权平均分、平均分、疼痛强度曲线下面积（area under the curve, AUC）和峰值分。主要终点是产时高热（≥38°C）。结果：952例参与者中124例（13%）发生产时高热（中位年龄29岁）。校正混杂因素后，疼痛强度越低，产时高热比值比（odds ratio, OR）越高，四种指标均显著：时间加权平均分（OR 1.64；95% CI 1.40–1.91；P<0.001）、平均分（1.56；1.35–1.81；P<0.001）、AUC（1.05；1.03–1.07；P<0.001）和峰值分（1.19；1.09–1.30；P<0.001）。拐点分别为时间加权平均分≤3分（OR 8.67；95% CI 4.19–17.9；P<0.001）、平均分≤3分（6.63；3.56–12.3；P<0.001）、AUC≤30 point·h（13.0；3.75–45.0；P<0.001）和峰值分≤4分（2.53；1.65–3.89；P<0.001），均与产时高热增加相关。结论：在接受ELA的初产妇中，疼痛评分越低，产时高热几率越高；广泛的交感神经阻滞可能促进母体高热。临床试验注册：NCT 04940091。
研究背景与立项依据
产时母体高热（通常定义为核心温度≥38°C）是硬膜外分娩镇痛（epidural labour analgesia, ELA）已知但机制未明的并发症。既往文献显示，接受ELA者高热发生率约五分之一（范围8%–43%），而未接受者约6%（范围0%–10.2%）。发生产时高热的产妇可出现子宫收缩力下降、剖宫产和产后出血风险增加；新生儿低张力、辅助通气、低Apgar评分和早发惊厥风险升高。亚发热温度（37.1–37.9°C）也与不良产科及新生儿结局相关。关于机制，无菌性炎症学说不能解释为何仅部分产妇发热；另一学说是ELA阻断了散热：分娩用力产热增加，而人体主要散热防御——适应性前毛细血管舒张和出汗——均属交感介导，ELA可阻断相应皮节的交感传出，导致被动性蓄热。由于交感神经阻滞平面难以床旁量化，但其范围常与感觉阻滞/镇痛效果相关，研究人员假设：连续ELA越有效（疼痛越低），越可能发生产时高热。该研究发表于《British Journal of Anaesthesia》。
主要技术与方法
研究人员在中国8家三级医院开展多中心前瞻性观察研究，按STROBE（加强观察性流行病学研究报告）指南执行。研究对象为≥18岁、足月头位单胎、拟阴道分娩且选择ELA的初产妇；排除基线体温≥37.3°C、严重妊娠并发症、甲亢、近1周用镇静/镇痛药、ASA>3、ELA禁忌和已知感染者。体温采用经验证的无线腋温计（iThermonitor WT701）从ELA开始连续测至第三产程结束，4 s采集、1 min均值并校正环境温度以估算核心温度。疼痛用11点NRS在宫缩时于预设时间点评估，并衍生时间加权平均分、平均分、疼痛强度曲线下面积（point·h）和峰值分。统计分析含单变量/多变量logistic回归、ROC、限制立方样条（restricted cubic spline, RCS）识别拐点，并将疼痛指标按拐点二分类后再次建模；还做Spearman相关分析考察ELA时长与升温速率关系。已确诊胎盘绒毛膜羊膜炎者被排除出最终分析，最终952例进入分析。
研究结果
Study participants：2021年6月10日至2022年2月5日筛查1176人，合格1067、入组1051；排除缺疼痛数据21例和确诊绒毛膜羊膜炎78例后，952例进入最终分析；其中116例后续剖宫产但仍保留至该时点数据。
Intrapartum hyperthermia：总体产时高热（≥38°C）发生率13.0%（124/952），各中心3.1%–20.8%。有轻度及以上升温者腋温在ELA开始时上升、约6 h后趋平；ELA时长与个体升温速率呈弱负相关（ρ=?0.226；95% CI ?0.288 to ?0.162；P<0.001）。高热组妊娠天数更长、ELA时长更长、累计镇痛液量更大、患者自控追加次数更多、疼痛指标更低、宫颈检查次数更多、出血量更高。
Primary outcome: association of pain intensity with intrapartum hyperthermia：校正年龄、教育、家庭收入、孕周、ELA时长、间歇输注、其他镇痛/镇静药、破膜时长、人工破膜、宫颈检查次数、导尿次数和第三产程末室温后，疼痛强度越低，产时高热OR越高。时间加权平均分每降1分OR 1.64（1.40–1.91）；平均分OR 1.56（1.35–1.81）；AUC每增单位OR 1.05（1.03–1.07）；峰值分OR 1.19（1.09–1.30）。RCS与logistic结合确定拐点：时间加权平均分≤3（OR 8.67；4.19–17.9）、平均分≤3（6.63；3.56–12.3）、AUC≤30 point·h（13.0；3.75–45.0）、峰值≤4（2.53；1.65–3.89），低于阈值均显著增高高热风险；轻度高热（>37.5°C）结果大致相似。
Secondary outcomes：与无产时高热者比，高热组产程（尤其第一产程）更长，产后10天纯母乳喂养更少，抗生素使用更多；其新生儿1 min Apgar更低、儿科会诊更多。
讨论与结论翻译
讨论指出，分娩时代谢需求增加使散热至关重要；前毛细血管舒张和出汗均交感介导，有效ELA可抑制胆碱能交感传出至高达90%体表面积，从而削弱产热消散，这解释了为何仅部分产妇发热。低罗哌卡因浓度、间歇输注可能降低高热风险。研究排除临床绒毛膜羊膜炎，但所有产妇都存在一定程度无菌炎症，未测细胞因子构成残留混杂；系统镇痛药/退热药使用少且组间可比，故“未用具有退热特性的阿片/对乙酰氨基酚”不是主因。局限包括高热组产程长约1.6 h且更多用抗生素，不能排除未确诊绒毛膜羊膜炎；未同步评估感觉/交感阻滞平面，以镇痛效果作交感阻滞替代存在偏差；各中心ELA方案未统一。
结论原文意译：在足月头位单胎、接受ELA的初产妇中，镇痛越有效（疼痛评分越低），产时高热几率越高。结果支持ELA诱导的交感去神经（sympathectomy）损害分娩做功所产生热量的散失。临床意义不在于故意欠镇痛，而在于提示可通过减轻交感阻滞（如更低局麻药浓度、间歇给药）降低产时高热及相伴随的母儿风险。
