《Renal Replacement Therapy》：Systemic capillary leak syndrome during online hemodiafiltration leading to cardiac arrest
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背景：系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leak syndrome，SCLS）是一种罕见疾病，其特征为血浆从血管内间隙短暂外渗至周围组织，导致血液浓缩、低白蛋白血症和低血压。尽管SCLS最常发生于其他方面健康的中年个体，但它可引发
背景：系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leak syndrome，SCLS）是一种罕见疾病，其特征为血浆从血管内间隙短暂外渗至周围组织，导致血液浓缩、低白蛋白血症和低血压。尽管SCLS最常发生于其他方面健康的中年个体，但它可引发低血容量性休克和骨筋膜室综合征等危及生命的并发症。研究人员报告了一例严重SCLS病例，该病例在维持性在线血液透析滤过（online hemodiafiltration）启动后不久即出现临床表现，并导致心脏骤停，经及时诊断和早期强化治疗后成功复苏并康复。
病例报告：一名78岁女性终末期肾病患者，已接受维持性在线血液透析滤过治疗5年，在一次常规在线血液透析滤过治疗启动后不久突发循环衰竭，随后被诊断为SCLS。透析前患者处于平素健康状态；然而，在线血液透析滤过启动7分钟后，她突然意识丧失，继而发生心脏骤停。立即启动心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation），静脉注射1 mg肾上腺素后恢复自主循环。收入重症监护病房（intensive care unit）后，实验室检查显示明显的血液浓缩和低白蛋白血症，计算机断层扫描（computed tomography）显示以四肢为主的全身性水肿。基于急性低血压、血液浓缩和低白蛋白血症这一特征性三联征，确立了SCLS的诊断。基于临床、实验室和影像学表现，脓毒症和过敏性休克等其他休克病因被认为可能性不大。启动积极的液体复苏支持治疗，血流动力学趋于稳定，意识完全恢复。两天后恢复维持性在线血液透析滤过，SCLS未再复发，患者出院时无进一步并发症。
结论：SCLS可能在维持性在线血液透析滤过期间出现临床表现，并可能迅速进展为严重的低血容量性休克和心脏骤停。早期识别特征性临床三联征并及时启动适当的支持治疗，对于透析环境中发生SCLS患者的生存至关重要。
论文解读
一、研究背景与研究目的
系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leak syndrome，SCLS）是一种罕见的临床疾病，其核心病理生理机制为血浆蛋白和液体从血管内间隙短暂外渗至周围组织、肌肉、器官和体腔，由此引发血液浓缩、低白蛋白血症和低血压。SCLS的诊断通常依赖于急性低血压、血液浓缩和低白蛋白血症这一经典三联征，同时需排除其他休克病因。该疾病最常累及原本健康的中年人群，但可导致低血容量性休克和骨筋膜室综合征等危及生命的并发症。已有文献报道SCLS与感染、恶性肿瘤、某些药物和疫苗接种相关。
在透析患者群体中，SCLS的报道极为罕见。既往文献中仅有两例透析患者发生SCLS的病例报告：一例为腹膜透析患者在流感疫苗接种后发生SCLS，另一例为维持性血液透析患者发生与血管内大B细胞淋巴瘤相关的慢性SCLS。然而，在维持性透析治疗过程中急性发作SCLS的病例此前从未被报道。这一临床空白构成了本研究的重要背景。值得注意的是，血液透析或血液透析滤过患者反复暴露于体外循环、透析器膜、抗凝剂、补体激活以及快速的血容量变化之中，理论上这些因素可能诱发血管内皮屏障功能障碍，但SCLS在透析患者中的罕见性提示透析相关因素单独可能不足以诱导大多数患者发生SCLS。另一方面，透析患者中SCLS可能存在认识不足的情况——急性透析中循环衰竭常被归因于超滤相关低血压、透析器反应、过敏性休克、脓毒症、心律失常、心肌缺血或其他心血管事件，除非同时评估血液浓缩和低白蛋白血症，否则SCLS的特征性诊断三联征可能被忽视。因此，本研究的目的是报告一例在维持性在线血液透析滤过（online hemodiafiltration）启动后短时间内出现临床表现并进展为心脏骤停的特发性SCLS病例，强调在这一临床情境中早期识别SCLS的重要性。
二、研究内容概述
研究人员报告了一例78岁女性患者，因肾硬化接受维持性在线血液透析滤过治疗5年，同时患有高血压，长期服用咪达普利5 mg/日和马尼地平20 mg/日。患者既往透析过程中无低血压事件，透析前一般状态良好。在常规在线血液透析滤过启动7分钟后，患者突发眼球上翻、意识丧失并迅速进展为心脏骤停。立即实施心肺复苏，静脉注射1 mg肾上腺素后恢复自主循环。透析机记录显示，崩溃发生时超滤量可忽略不计。恢复自主循环后，患者持续存在严重低血压，收缩压约1小时内维持在40–50 mmHg，符合严重低血容量性休克表现。实验室检查显示明显的血液浓缩（血红蛋白从8.4 g/dL升至12.5 g/dL，血细胞比容从28.3%升至42.2%）和低白蛋白血症（血清白蛋白降至2.5 g/dL）。计算机断层扫描显示全身广泛的皮下水肿，以四肢为主。基于急性循环衰竭、血液浓缩和低白蛋白血症三联征，并排除脓毒症、过敏性休克、透析器相关超敏反应和心源性休克等替代病因后，患者被诊断为SCLS。经2000 mL晶体液积极复苏后，患者意识在2小时内恢复，血流动力学逐渐稳定。心脏骤停约2小时后出现血性黏液便，持续24小时，随血流动力学稳定而逐渐改善。维持性在线血液透析滤过于住院第2天恢复，未再复发。患者于住院第22天出院，随访6个月无复发。
三、主要关键技术方法
本研究为单病例报告。研究人员对患者进行了详细的临床观察和评估，包括透析机参数记录、连续血流动力学监测、实验室检查（血常规、血清白蛋白、炎症标志物、血培养、血清蛋白电泳、血清游离轻链检测和免疫电泳）、12导联心电图、经胸超声心动图、平扫计算机断层扫描（computed tomography，CT）以及上消化道和下消化道内镜活检。诊断依据为SCLS的特征性临床三联征，即急性低血压、血液浓缩和低白蛋白血症，并排除了其他可能的休克病因。患者来源为单一医疗机构的维持性透析患者。
四、研究结果
SCLS可在维持性在线血液透析滤过期间出现临床表现：通过详细的临床观察和实验室检测，研究人员确认该患者在维持性在线血液透析滤过启动后7分钟即出现急性循环衰竭并进展为心脏骤停。实验室检查显示明显的血液浓缩和低白蛋白血症，CT显示全身广泛性水肿，符合SCLS的特征性表现。该病例为文献中首例在维持性透析治疗过程中急性发作SCLS的报道，也是透析患者中第三例SCLS病例，且为首例无明确继发原因的特发性SCLS透析患者。
SCLS在透析患者中可能迅速进展为危及生命的循环衰竭：通过血流动力学监测和临床病程观察，研究人员发现该患者SCLS发作后迅速进展为严重低血容量性休克和心脏骤停。经积极液体复苏后血流动力学逐渐稳定。这一临床过程提示，长期维持性透析患者因动脉粥样硬化进展和血管顺应性降低，可能放大血压波动并易发生严重循环衰竭，有限的生理储备可能降低对急剧血管内液体转移的耐受性。
常见透析相关休克病因可被排除：通过透析机记录、临床表现评估和实验室检查，研究人员排除了超滤过量（崩溃时超滤量可忽略不计）、透析器相关超敏反应（无皮疹、支气管痉挛、面部潮红等过敏表现）、肝素相关不良反应（既往使用无类似事件）和感染（无发热、炎症标志物不升高、血培养阴性）等常见病因，从而支持SCLS的诊断。
SCLS可在无单克隆丙种球蛋白病的情况下发生：通过血清蛋白电泳、血清游离轻链检测和免疫电泳，研究人员未检测到单克隆蛋白，提示该病例为非意义未明单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）相关型SCLS。尽管约68–85%的SCLS患者合并MGUS，但无单克隆蛋白并不排除SCLS的诊断。
胃肠道受累可能为SCLS的临床表现之一：通过临床观察，研究人员发现患者心脏骤停后约2小时出现血性黏液便，持续24小时，随血流动力学稳定而逐渐改善。虽然平扫CT未见明显肠壁增厚或肠水肿，内镜活检亦未发现明确出血源或组织病理学异常，但该表现可能反映了毛细血管渗漏导致的短暂肠道受累或深度休克期间的肠道低灌注。
五、讨论与结论
讨论部分指出，SCLS在透析患者中可能被低估。急性透析中循环衰竭的鉴别诊断广泛，除非同时评估血液浓缩和低白蛋白血症，否则SCLS的特征性三联征可能被忽视。研究人员推测，该患者可能在在线血液透析滤过启动前已处于SCLS前驱期，而透析过程中的体外循环血液-膜相互作用、补体激活、血流动力学改变和血管内压力快速变化等生理应激可能加速了向显性休克的转变。因此，在线血液透析滤过可能放大了SCLS已在进行中的毛细血管渗漏，而非直接诱导SCLS的新发。关于预防复发，静脉注射免疫球蛋白和茶碱等预防性治疗策略在透析患者中的最优方案仍不明确，本病例因随访期间无复发证据而未启动预防性治疗。
研究结论翻译如下：SCLS可能在维持性在线血液透析滤过期间出现临床表现，并可迅速进展为危及生命的循环衰竭。当透析过程中发生意外的心血管衰竭或心脏骤停时，临床医生应考虑SCLS作为一种罕见但危及生命的鉴别诊断，尤其是当伴有血液浓缩、低白蛋白血症和全身性水肿时。
