《BMC Nursing》：Moral distress and moral injury among nurses in German acute inpatient care – a cross-sectional study
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背景：医疗保健领域的道德痛苦日益成为研究的焦点。然而，在德国急症住院护理环境中，两种不同形式的道德痛苦——即道德伤害（MI）和道德困扰（MD）——的程度及其相互关系尚未得到研究。目的：本研究旨在探讨在组织支持的背景下，MI和MD的严重程度、两个构念之间的相关性
背景：医疗保健领域的道德痛苦日益成为研究的焦点。然而，在德国急症住院护理环境中，两种不同形式的道德痛苦——即道德伤害（MI）和道德困扰（MD）——的程度及其相互关系尚未得到研究。目的：本研究旨在探讨在组织支持的背景下，MI和MD的严重程度、两个构念之间的相关性，以及与MD和MI程度相关的变量。方法：研究人员开展了一项横断面研究，纳入了1323名受雇于德国医院的护士。数据于2023年3月至4月通过在线调查收集，使用了德语版道德困扰量表（MDS）、德语版卫生专业人员道德伤害症状量表（G-MISS-HP）、感知组织支持量表（POS-s）以及一份关于机构内伦理和结构条件个人感知的附加问卷。对数据进行描述性分析。研究人员对G-MISS-HP和MDS的项目级反应拟合了部分信用Rasch模型，以获得用于后续分析的区间尺度水平的道德伤害和道德困扰测量值。研究人员对MD和MI的Rasch得分进行了带有向后变量选择的中位数回归，以识别与道德困扰/伤害水平相关的变量。使用Spearman相关检验测试了MD和MI的Rasch得分之间的关联。结果：总计68.6%（n=907；95%CI：66.1%–71.1%）的受访者得分超过了经验证的G-MISS-HP筛查阈值（≥29），该阈值此前被认为与家庭、社交和职业功能受损有关。Spearman相关分析显示，MD-Rasch得分与MI-Rasch各分量表得分之间存在统计学上显著的正相关（内疚/羞耻分量表：r=0.57，95%CI [0.53; 0.61]；精神困扰分量表：r=0.22，95%CI [0.16; 0.27]；谴责分量表：r=0.39，95%CI [0.34; 0.43]，所有p<0.001）。中位数回归分析揭示了MD和MI均与感知组织支持（POS-s）、对治疗团队考虑自身观点的满意度、对员工的责任感以及参与跨专业病例讨论存在显著关联。结论：道德痛苦的表现形式很常见。研究结果强调了采取措施促进伦理氛围和处理道德痛苦的负面后果的重要性，尤其是在管理层面上。注册：德国临床试验注册中心（https://www.drks.de/）：DRKS00030785（日期：2023年2月6日）。
研究背景与问题
在医疗保健领域，道德痛苦正日益成为研究焦点。其中，道德困扰（Moral Distress, MD）的概念由来已久，其经典定义由Andrew Jameton提出，指个体知道正确的行动方向，但因制度性约束而几乎无法采取正确行动时所产生的一种痛苦体验。已有研究报告了MD与护士离职意愿之间的关联。另一方面，另一个概念——道德伤害（Moral Injury, MI）——最初源于军事心理学领域，近年来在新冠疫情背景下也逐步进入医疗保健研究视野。MI指的是因违背个人道德或职业伦理原则的行为（包括不作为）所导致的深层心理负担，已被证实与创伤后应激障碍、抑郁和物质滥用等健康结局相关。尽管这两个概念都聚焦于不同类型的道德痛苦，但在理论内容和概念边界上仍存在模糊性，这给临床评估以及预防性和治疗性干预措施的开发带来了挑战。虽然已有研究者尝试在军事心理学领域整合这两个概念，但其在护理专业人员中的适用性尚不清楚，且两者之间的关系在德国急症住院护理环境中尚未得到实证研究。
因此，本研究旨在：评估德国急症住院护理中护士的MD和MI严重程度；考察两个构念之间的关联；识别与MD和MI水平相关的个体及组织因素。特别地，感知组织支持（Perceived Organizational Support, POS）被纳入考量，它是指员工对其所在组织重视其贡献并关心其福祉的整体信念。
研究方法与技术
研究人员采用了一项横断面研究设计，作为解释性序贯两阶段混合方法项目中的定量组成部分。数据通过在线自评问卷（SoSciSurvey）于2023年3月至4月收集，招募渠道包括专业护理学会、协会和机构网络（如德国大学医院护理主任协会VPU）。最终分析样本包含1323名符合纳入标准的护士（注册护士、在德国医院急症护理部门工作、具备足够的德语能力并能提供知情同意）。研究采用了以下关键工具：德语版道德困扰量表（MDS），包含12个项目，分别评估强度与频率；德语版卫生专业人员道德伤害症状量表（G-MISS-HP），包含9个项目，总分9-90分，其最佳临界值为28.5分（对应整数分≥29分），用于识别具有临床相关MI症状的个体；感知组织支持量表简版（POS-s），包含8个项目；以及一份自行开发的关于伦理和结构性条件的问卷。数据分析方面，研究人员首先对G-MISS-HP和MDS的项目级反应拟合部分信用Rasch模型，以获得区间尺度的MD和MI测量值（MD-Rasch得分和三个MI-Rasch分量表得分：内疚/羞耻、精神困扰、谴责）。随后，采用带有基于赤池信息准则（AIC）的向后变量选择的中位数回归（而非预设的线性回归，因数据违反正态分布假设）来识别与MD和MI水平相关的变量。同时，使用Spearman相关检验评估MD与MI得分的关联，并通过受试者工作特征曲线（ROC）分析评估MD-Rasch得分作为MI症状标志物的性能。
研究结果
MI和MD的特征
结果显示，68.6%（n=907，95% CI: 66.1%-71.1%）的受访者G-MISS-HP得分≥29分，表明存在可能与日常功能受损相关的临床相关MI症状。总体样本的G-MISS-HP得分中位数为35（四分位距：26-45；范围：9-78）。问卷呈现顺序（MDS或G-MISS-HP在先）与MI严重程度无显著相关。MD的强度和频率数据显示，护士面临较高的道德困境暴露水平。在MD强度方面，有三个条目得分尤为突出：轮班人员配置不足（55%）、运营和财务压力（39%）、以及同事（跨专业和本专业）能力不足（39%）。半数受访者每周经历一次或多次此类情况。MDS强度条目的中位得分为30（四分位距：23-36；范围：1-48）。
MI-Rasch得分与MD-Rasch得分之间的关联
Spearman相关分析显示，MD-Rasch得分与MI的三个Rasch分量表得分均存在统计学上显著的正相关：与内疚/羞耻分量表的相关系数r=0.57（95% CI [0.53; 0.61]），与精神困扰分量表的r=0.22（95% CI [0.16; 0.27]），与谴责分量表的r=0.39（95% CI [0.34; 0.43]），所有p值均<0.001。单变量逻辑回归分析进一步表明，更高的MD-Rasch得分与更高的MI症状发生几率显著相关（OR=5.26，95% CI [4.17; 6.72]）。ROC分析显示，MD-Rasch得分区分有无MI症状的曲线下面积（AUC）为0.771（95% CI [0.744; 0.798]），其对应的最优原始MDS截断值为≥27分（敏感性71%，特异性71%）。
与MI-Rasch得分和MD-Rasch得分相关的变量
中位数回归分析发现，较低的感知组织支持（POS-s得分均值3.37，低于量表中点）与更高的MD和MI得分显著相关。对治疗团队考虑自身观点感到更满意则与更低的MD和MI得分显著相关。相反，经历短期员工缺勤与更高的MD以及MI中因子1（内疚/羞耻）和因子2（精神困扰）得分显著相关。承担员工管理责任与更低的MI因子1和因子2得分相关。在围手术期护理领域工作与更低的MD得分相关（相较于内外科普通病房）。此外，更多的工作经验和在私人生活中无需照顾他人与更低的MI因子3（谴责）得分相关。值得注意的是，参与跨专业病例讨论反而与更高的MI因子1得分相关，参与伦理案例讨论也与更高的MI因子2得分相关。
讨论与结论
讨论部分指出，本研究中68.6%的护士筛查出临床相关MI症状，其平均G-MISS-HP得分高于以往包含较少护士的多专业样本的研究，这支持了护士可能尤其易受道德伤害影响的观点。研究发现MD与MI之间存在紧密的正向关联，这与道德升级模型的假设一致，但横断面设计无法确立因果关系。ROC分析中MDS截断值的敏感性和特异性均为71%，提示约有29%被G-MISS-HP判定为阳性的个体未被MDS识别，这支持了两个概念的区分性，但也表明某些道德伤害体验可能未被道德困扰构念充分捕捉。研究强调，组织因素（如感知组织支持和团队沟通中对个人观点的尊重）与MD和MI水平均显著相关，这与既往研究一致。然而，参与跨专业病例讨论或伦理咨询并未如预期那样降低MI水平，反而与某些MI子维度得分升高相关，这可能是因为讨论伦理困境增加了对道德违规和负罪感的觉察。超过89%的受访者报告了在其最近一次值班中存在人员短缺，这是导致高MD和MI水平的关键因素。研究还发现，围手术期护理人员MD较低，可能与其较短的连续患者接触时间有关；而拥有员工管理责任者的MI水平较低，可能与管理岗位拥有更大的决策自主权有关。
结论部分翻译如下：在复杂的患者护理情境中应对稀缺的医疗资源可能导致日益增加的道德冲突。因此，支持医护人员处理这些经历仍然是一项重要挑战。组织机构需要认识到这一责任，通过提供能够促进开放沟通、伦理反思以及对道德挑战性经历进行讨论的结构。需要将责任从指责个人韧性不足转向共同的组织责任，以防止未解决的道德困扰事件可能演变为道德伤害。增强道德韧性的干预措施应被视为更广泛组织战略的一部分，该战略应包括支持性领导力、伦理反思和结构性改进，而非替代组织责任。
