术中培古利西宁荧光引导手术（pFGS）附加切缘切除对乳腺癌患者乳房满意度的影响

《Annals of Surgical Oncology》：Does Additional Margin Excision During Pegulicianine Fluorescence-Guided Surgery (pFGS) Affect Patient Breast Satisfaction?

　　

中文翻译： 背景：在乳腺癌肿块切除术中，使用培古利西宁荧光引导手术（pegulicianine fluorescence-guided surgery, pFGS）进行术中残留肿瘤评估，可切除额外肿瘤并减少二次手术。本研究评估了接受与未接受附加切缘切除的患者其乳房满意度，以及患者对优化美观效果与避免二次手术的偏好。 方法：两项临床试验将0至3期乳腺癌患者随机分配至pFGS组或标准肿块切除术组。对于pFGS组，在标准肿块切除术后，于培古利西宁荧光部位取附加腔壁切缘标本。试验1和试验2均实施了BREAST-Q满意度调查，试验2还实施了癌症担忧及患者偏好信息（patient preference information, PPI）调查。 结果：术后6至12个月，试验1中14%的患者和试验2中67%的患者完成了满意度调查。培古利西宁辅助组患者的术后平均乳房满意度评分为75.8（n = 99；范围，15–100），而对照组为79.0（n = 19；范围，35–100）（p = 0.53）。在接受了pFGS辅助附加腔壁切缘切除的患者中，平均乳房满意度评分为73.6（n = 52；范围，33–100），而未切除附加组织的患者为78.5（n = 66；范围，15–100）（p = 0.17）。总体而言，70.6%的受访者强烈偏好或偏好避免二次手术，19.6%无偏好，仅9.8%偏好优化美观效果。无患者强烈偏好优化美观效果。 结论：尽管切除了附加组织，接受pFGS术中切缘评估的乳腺癌肿块切除术患者未观察到乳房满意度下降。大多数患者更重视避免二次手术，而非最大化美观效果。

论文解读

一、研究背景与目的

在乳腺癌保乳手术中，实现显微镜下阴性切缘同时保留乳房美观外观，始终是临床面临的重大挑战。传统切缘评估依赖对切除的肿块切除标本进行病理学检查，这一过程耗时数日，且仅检查标本表面不足1%的区域。标本在处理过程中的创伤可能导致原本不在标本表面的肿瘤暴露，造成假阳性切缘；标本在墨染前发生形变，也可能导致对残腔中残留肿瘤部位的错误识别。研究人员既往比较了1201对定向肿块切除标本切缘与对应腔壁附加刮缘标本的病理结果，发现当单个肿块切除标本切缘阳性时，对应腔壁刮缘有65%的概率为阴性；反之，当标本切缘阴性时，对应腔壁刮缘有18.6%的概率含肿瘤。这些局限性凸显了开发能够在术中实时识别残腔内残留肿瘤工具的必要性。

培古利西宁荧光引导手术（pFGS）是一种基于术中腔壁残留肿瘤评估的新技术。既往多中心随机试验表明，pFGS可使二次手术率降低15%，并在额外7.3%的试验患者中，从标准病理切缘评估判为阴性的切缘处切除了残留肿瘤。基于这些结果，美国食品药品监督管理局（FDA）于2024年批准pFGS作为成人肿块切除术的辅助手段。然而，任何涉及切除额外乳腺组织的切缘评估方法都可能对美观效果或患者对诊断和治疗的其他感知产生负面影响。为此，研究人员对两项随机多中心pFGS试验中入组的患者进行了前瞻性调查，以确定术中腔壁评估及附加组织切除对患者报告结局（PROs）的影响，包括乳房满意度、癌症担忧，以及患者对优化美观效果与避免二次手术的偏好。

二、研究设计与主要结论

研究人员开展了两项多中心pFGS临床试验：试验1（NCT03686215）在美国14个中心进行，试验2（NCT04440982）在美国6个中心进行。试验1纳入406例患者，试验2纳入94例患者。试验1排除14例随机化前退出患者，最终试验1有392例、试验2有94例合格患者。两项试验均在标准肿块切除术后进行术中随机分组，试验1按10:1、试验2按3:1分配至pFGS组和标准治疗对照组。pFGS组患者在手持成像设备（LumiSystem, Lumicell, Waltham, MA, USA）识别出的阳性荧光部位接受附加腔壁切缘切除。试验1中，392例患者中有166例（42.3%）接受了平均21.8 ml的pFGS辅助附加腔壁切缘组织切除；试验2中，94例患者中有40例（42.6%）接受了平均17.3 ml的附加组织切除。

研究采用经过验证的BREAST-Q保乳治疗模块"乳房满意度"（版本2）量表，包含术前4个问题和术后11个问题。试验2还使用了经过验证的BREAST-Q癌症担忧量表，以及一项研究特定的患者偏好信息（PPI）调查，采用1至5分的离散量表评估患者对优化美观效果与避免二次手术的偏好。试验1中调查完成属自愿，试验2中经方案修订后调查完成变为强制。

研究主要发现包括：在pFGS组与对照组之间，以及接受附加切缘切除与未接受附加切缘切除的患者之间，术后乳房满意度均无统计学显著差异；超过70%的患者偏好避免二次手术而非优化美观效果；接受附加pFGS辅助切缘切除的患者术后癌症担忧评分显著低于未接受附加切除的患者。

三、关键技术方法

本研究采用的主要技术方法包括：术中荧光引导手术技术，即静脉注射培古利西宁（1.0 mg/kg，术前2至6小时3分钟输注）后，使用手持成像设备和患者校准的癌症检测软件（LumiSystem, Lumicell, Waltham, MA, USA）识别腔壁阳性荧光部位并引导附加切缘切除；患者报告结局测量工具，包括经过验证的BREAST-Q保乳治疗模块"乳房满意度"（版本2）量表、BREAST-Q癌症担忧量表，以及研究特定的患者偏好信息（PPI）调查；统计学分析方法，包括Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验、基于项目反应理论（Item Response Theory, IRT）的0至100分制评分转换，以及单因素和多因素二项逻辑回归分析。样本来源于两项美国多中心随机临床试验（试验1：14个中心，392例；试验2：6个中心，94例）。

四、研究结果

pFGS组与对照组比较

试验1中，392例患者中有55例（14%）完成了术后至少135天的满意度调查（pFGS组50例，对照组5例），平均随访时间5.7个月。pFGS组与对照组的平均乳房满意度评分无显著差异（75.8 [范围，15–100] vs. 81.2 [范围，63–100]；p = 0.60）。完成术前和术后双时点调查的36例pFGS组和4例对照组患者中，术后乳房满意度评分平均变化分别为+10.4和+3.5（p = 0.53）。

试验2中，94例患者中有63例（67.0%）完成了术后满意度调查（pFGS组49例，对照组14例），平均随访时间10.7个月。pFGS组与对照组的乳房满意度评分无显著差异（75.8 [范围，33–100] vs. 78.2 [范围，35–100]；p = 0.74）。完成双时点调查的46例pFGS组和12例对照组患者中，术后评分平均变化分别为+12.0和+14.4（p = 0.82）。

合并两项试验数据，486例患者中有118例（24.3%）完成了术后满意度调查。pFGS组平均术后乳房满意度评分为75.8（n = 99；范围，15–100），对照组为79.0（n = 19；范围，35–100）（p = 0.53）。完成双时点调查的82例pFGS组和16例对照组患者中，术后评分平均变化分别为+11.3和+11.7（p = 0.94）。

附加切除与未附加切除患者比较

试验1中，完成术后调查的27例接受附加pFGS辅助腔壁切缘切除的患者平均乳房满意度为73.8（范围，46–100），28例未接受附加组织切除的患者为78.6（范围，15–100）（p = 0.26）。完成双时点调查的患者中，19例接受附加切除者术后评分平均变化为+8.6，21例未接受附加切除者为+10.8（p = 0.64）。

试验2中，25例接受附加pFGS辅助腔壁切缘切除的患者平均乳房满意度评分为73.4（范围，33–100），38例未接受附加组织切除的患者为78.3（范围，35–100）（p = 0.38）。完成双时点调查的患者中，24例接受附加切除者术后评分平均变化为+8.1，34例未接受附加切除者为+15.6（p = 0.18）。

合并数据后，52例接受附加pFGS辅助腔壁切缘切除的患者平均术后乳房满意度评分为73.6（范围，33–100），66例未接受附加切除的患者为78.5（范围，15–100）（p = 0.17）。完成双时点调查的43例接受附加切除者术后评分平均变化为+8.3，55例未接受附加切除者为+13.7（p = 0.17）。

基于试验2数据的多因素二项逻辑回归分析显示，在50例完成双时点调查的患者中，附加pFGS辅助腔壁切缘切除（OR, 1.23；p = 0.77）和总切除体积（OR, 1.00；p = 0.59）均不是术后乳房满意度下降的显著预测因素。体重指数大于30 kg/m²、乳房尺寸大于DD罩杯、年龄超过50岁、新辅助治疗及肿瘤整形闭合也与术后乳房满意度无关。

患者偏好信息（PPI）

试验2中51例患者（61%）完成了术后PPI调查，平均随访11.2个月。对照组和pFGS组、附加组织切除组和未附加组织切除组的中位PPI评分均为5，表明强烈偏好避免二次手术而非优化美观效果。各组间PPI评分分布无显著差异。总体而言，70.6%的受访者强烈偏好或偏好避免二次手术（评分4或5），19.6%无偏好（评分3），9.8%偏好优化美观效果（评分2），无患者强烈偏好优化美观效果（评分1）。

癌症担忧

试验2中63例患者完成了术后癌症担忧调查，平均随访10.8个月。所有研究组的癌症担忧评分从术前到术后均有所下降。pFGS组（38.4/100）与对照组（43.7/100）的平均癌症担忧评分无显著差异（p = 0.53）。接受附加pFGS辅助腔壁切缘切除的患者癌症担忧评分（31.6/100）显著低于未接受附加切除的患者（44.9/100）（p = 0.04）。完成双时点调查的39例患者中，pFGS组评分变化为-6.7，对照组为-16.5（p = 0.17）；附加切除组为-8.2，未附加切除组为-9.0（p = 0.49），组间差异均无统计学意义。

五、讨论与结论

讨论部分指出，本研究结果表明pFGS辅助的术中残留肿瘤评估未导致乳房满意度下降，且接受附加腔壁切缘切除的患者与未接受者之间乳房满意度无差异。既往研究显示，保乳手术中切除较大体积组织通常与较差的患者报告结局相关，但本研究中pFGS引导切除的附加组织体积仅为试验1的21.8 ml和试验2的17.3 ml，远低于全面腔壁刮缘试验中切除的附加组织量（中位36 cm³），这与观察到的良好乳房满意度一致。既往研究还表明，因切缘阳性而需要二次手术会恶化患者报告结局，而本研究直接评估了患者对优化美观效果与降低二次手术风险的偏好，70.6%的受访者偏好避免二次手术，无患者强烈偏好优化美观效果。研究还观察到大多数患者术后乳房满意度较术前有升高趋势，研究人员推测获得最终病理结果以及完成放疗和系统治疗规划有助于降低担忧。值得注意的是，接受附加培古利西宁辅助切缘切除的患者术后癌症担忧评分显著低于未接受者，研究人员推测这可能是因为患者被告知接受了基于荧光引导的附加定向切缘干预，这一经历对患者而言具有积极意义。

研究存在一定局限性：试验1调查完成率仅14%，与试验2的67%存在差异，可能影响分析；随访时间的不一致性可能造成数据异质性；PPI量表为研究特定设计，未经外部验证。

研究结论：接受培古利西宁辅助术中切缘评估的乳腺癌肿块切除术患者，即使接受了pFGS引导的附加切缘组织切除，也未观察到乳房满意度下降。超过70%的患者更重视避免二次手术，而非最大化美观效果。