牙周病与心力衰竭的关联：流行病学证据、心脏生物标志物、炎症介质及未来展望

《Current Cardiology Reports》：Periodontal Disease and Heart Failure: Current Evidence and Perspectives

　　

： 综述目的：牙周病作为一种慢性炎症性疾病，其对心血管系统尤其是心脏的潜在全身性影响日益受到重视。心力衰竭（heart failure，HF）是一种累及多系统的促炎综合征，仍是重大的公共卫生负担。本项前沿性叙述性综述旨在分析牙周病与心力衰竭关联的现有科学证据，重点阐述流行病学数据、心脏生物标志物、炎症介质及未来展望。 近期发现：现有证据表明，牙周病在HF患者中患病率较高，且牙周病与心脏生物标志物升高存在关联，包括N末端前脑钠肽（NT-proBNP）和肌钙蛋白T（troponin T），以及全身性炎症介质如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。干预性研究报告了牙周治疗后部分生物标志物水平下降，提示牙周炎症与HF之间可能存在生物学联系。然而，研究结果仍存在异质性，部分研究未能证实显著关联。 总结：现有证据支持牙周病与心力衰竭之间存在关联，全身性炎症是潜在的生物学联系。然而，研究设计的异质性、样本量较小以及以观察性和横断面研究为主，限制了因果推断。未来需要开展纵向研究和随机临床试验，以阐明因果机制，并确定牙周预防与治疗是否有助于HF患者的综合管理策略。

论文主体内容总结：

引言

心力衰竭（HF）是全球日益严峻的公共卫生挑战，约影响3770万人，常被描述为多种心血管疾病的终末阶段，患者常出现呼吸困难、乏力、运动不耐受和体液潴留等症状。尽管治疗不断进步，HF相关死亡率仍居高不下，约半数患者在初次诊断后五年内死亡。牙周炎是一种慢性炎症性疾病，是导致牙齿缺失的主要原因之一，其慢性炎症源于微生物生物膜与宿主免疫反应之间的复杂相互作用。牙周病原体可通过产生内毒素在局部和全身调节免疫，刺激促炎细胞因子释放，从而放大并延续包括心血管系统在内的远处组织炎症。HF本身以促炎状态为特征，不仅累及心脏，还累及血管和其他器官。慢性全身性炎症与静脉淤血是HF患者的常见表现。相反，牙周炎患者存在口腔微生物失调，与全身炎症水平升高密切相关。一项纳入随机临床试验的综合荟萃分析显示，牙周治疗后C反应蛋白（CRP）这一重要炎症标志物显著降低。鉴于牙周炎引发的慢性全身炎症与心血管健康关系的证据，深入理解这一联系在HF这一高发病率和死亡率疾病背景下尤为重要。

心力衰竭患者中牙周炎的患病率

牙周炎是影响牙龈组织、牙周韧带和牙槽骨的慢性炎症性疾病，是牙齿缺失的主要原因之一。证据表明，冠状动脉疾病（CAD）患者（慢性心力衰竭（CHF）的主要病因之一）牙周炎患病率更高，而牙周炎患者发生CAD、心肌梗死和卒中的风险增加。Tonetti和Van Dyke以及Dietrich等人的国际共识报告强调牙周炎是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素。基于人群的研究进一步支持这一关联：Yan等人利用第三次全国健康和营养调查（NHANES III）数据报告，中重度牙周炎患者CHF患病率显著高于无牙周炎或仅轻度牙周炎者。Aoyama等人观察到，针对牙龈卟啉单胞菌、伴放线聚集杆菌和中间普氏菌等牙周病原体的抗体水平升高的患者CHF发生率更高。Schmalz等人在慢性心力衰竭（CHF）患者队列中证实牙周炎患病率高且严重，并将牙周炎症参数与全身感染发生率升高相关联。Ziebolz等人报告，大多数心肌病（无论缺血性或非缺血性扩张型）患者存在重度牙周炎。Fr?hlich等人此前观察到，所检CHF患者中无一例牙龈组织完全健康，与心力衰竭病因无关。综上，CHF患者牙周炎患病率持续偏高，提示牙周病不仅是风险标志物，也可能是HF进展的潜在因素。

牙周炎与心脏生物标志物的关联

神经激素激活是HF病理生理的核心组成部分，反映为利钠肽水平升高，尤其是N末端前脑钠肽（NT-proBNP），该生物标志物因其能反映血流动力学负荷和疾病临床严重程度而广泛用于HF诊断和管理。Molinsky等人在一项多中心队列研究中观察到，牙周炎或无牙颌患者平均NT-proBNP水平高于牙周健康者，即使在校正混杂变量后仍如此。Schulze等人发现，伴牙周炎的HF患者NT-proBNP和肌钙蛋白T浓度显著高于无牙周炎者。Walther等人证明，重度牙周炎患者不仅NT-proBNP水平更高，循环炎症生物标志物如CRP和白细胞介素-6的升高也更显著，且重度牙周炎与HF的关联在射血分数降低或轻度降低的患者中尤为明显。系统综述显示牙周炎与CRP持续升高相关，临床研究记录了牙周病患者的血管内皮功能障碍。然而，文献结果并非完全一致。Dekker等人比较HF患者血清和唾液中B型利钠肽（BNP）水平时未发现显著相关性。Aoyama等人（2019）未发现高、低牙龈卟啉单胞菌抗体滴度患者间BNP水平存在统计学显著差异。另一方面，纵向研究提供了更稳健的因果关联提示。Czerniuk等人对接受牙周治疗的CHF合并牙周炎患者随访六个月，观察到血浆NT-proBNP浓度显著降低，提示牙周健康改善可能对心脏生物标志物产生积极影响。

牙周病与全身炎症：现有证据

HF被认为是以慢性全身性炎症为特征的疾病，炎症促进心脏重构、内皮功能障碍和临床恶化。在射血分数降低的HF（HFrEF）和射血分数保留的HF（HFpEF）患者中，CRP和促炎白细胞介素等炎症标志物持续升高常见。Chang等人在一项基于人群的研究中证明，无牙周病并采取规律口腔护理（如频繁刷牙和牙科就诊）与房颤和HF风险降低相关，而缺牙数量越多风险越高。Molinsky等人发现牙周炎患者随访期间CRP水平持续升高。Schmalz等人将牙龈出血和牙周发炎表面积（PISA）增加与CHF患者的全身感染和脓毒症相关联。Walther等人的研究显示，重度牙周炎患者高敏C反应蛋白（hs-CRP）和白细胞介素-6浓度显著升高，表明牙周炎症严重程度可转化为更强烈的全身炎症激活。然而，并非所有研究均证实此关联。Aoyama等人未发现高、低牙龈卟啉单胞菌抗体水平患者间血清炎症标志物（CRP、HbA1c、血脂）存在显著差异。Dekker等人仅发现血清和唾液CRP存在中等程度相关性，但未发现与IL-6或IL-10的稳健关联。干预性研究证据则提示更强的因果联系。Czerniuk等人记录了CHF患者牙周治疗后血浆TNF-α和NT-proBNP水平显著降低。在同一研究团队的另一项初步研究中，牙周干预后平均血小板体积（MPV）这一血小板活化标志物下降，提示口腔健康改善可能减轻全身炎症并对血液学和心脏参数产生积极影响。

从证据到展望：未来方向

尽管牙周炎与HF关系的认识不断深入，仍存在重要方法学空白。当前多数证据来自观察性和队列研究，提示牙周炎增加不良心血管事件（包括全因死亡率）风险。但为确认因果方向，需要更大规模的随机临床试验评估牙周治疗对HF患者临床相关结局的影响。牙周治疗的系统性效应日益受到关注。临床试验和荟萃分析表明，非手术治疗可显著降低白细胞介素-6和CRP等炎症标志物，并降低收缩压。额外证据提示牙周治疗可能改善血脂谱和内皮功能。另一个关键点是心脏科与口腔科临床实践的进一步整合。针对心脏病患者的牙科筛查方案仍未纳入常规医院诊疗，但研究表明口腔健康教育项目可改善高危个体的牙周和心血管结局。叙述性综述也强调，口腔健康不佳与动脉粥样硬化和心血管事件相关，但在日常心脏科实践中仍未得到充分重视。从公共卫生角度看，预防性口腔健康策略可能对心血管风险产生积极影响。近期数据显示，预防性牙科护理可减少血液透析等弱势人群的感染性和心血管并发症。因此，促进口腔诊疗与心血管管理整合的公共政策可能成为大规模健康促进的有效策略。

结论与未来方向

总之，一致证据指向牙周病与HF之间的关联。牙周炎患者炎症和心脏生物标志物（如CRP和NT-proBNP）水平更高，提示牙周炎症可能促成HF特征性的全身炎症负担。干预性研究通过证明牙周治疗与TNF-α和平均血小板体积等标志物显著降低相关，强化了这一联系，表明口腔健康改善可能带来心血管获益。此外，队列和基于人群的研究显示，中重度牙周炎个体HF患病率和发病率更高，强化了牙周病作为心脏功能障碍进展可能危险因素或调节因素的作用。然而，现有文献存在局限性：许多研究样本量小、缺乏健康对照组、牙周病和HF诊断方法异质性大；横断面和观察性研究为主，难以确立直接因果关系；代谢合并症和生活方式等混杂因素并非总能统一控制。因此，尽管当前发现支持牙周炎与HF存在显著关联的假说，仍需要大规模纵向研究和随机临床试验，以确认因果方向并阐明潜在病理生理机制，为将口腔健康作为心血管护理必要组成部分的综合预防和管理策略奠定基础。