下颌贴胸体位对神经外科影响的现有证据：一项范围综述

《Discover Medicine》：Current evidence on the neurosurgical impact of chin to chest positioning

　　

专业摘要翻译 目的：下颌贴胸体位（chin-to-chest positioning）是气管切除术后常采用的体位，旨在减少手术区域的张力。然而，目前尚缺乏对下颌贴胸畸形（chin-to-chest deformity）及极端颈椎屈曲（extreme cervical flexion）相关数据的系统性综合与分类研究。本研究对该体位的神经外科影响进行了范围综述（scoping review）。 方法：研究人员于2024年11月4日开展了一项范围综述，评估下颌贴胸体位对神经外科预后的影响。通过Scopus（检索词：TITLE-ABS-KEY ("chin to chest" OR "flexion positioning")，获得64条结果）和PubMed（检索词："chin to chest" OR "flexion positioning"，获得50条结果）检索相关研究。纳入标准包括所有分析下颌贴胸体位后神经外科结局的研究，最终筛选出9篇独立文章，均与脊髓相关。经对照预设的合格标准进行筛选后，所有9项研究均符合条件并被纳入本综述。 结果：9篇讨论下颌贴胸体位后神经外科结局的文章均为脊柱相关研究。仅有1篇发表于近三年内，最早的研究发表于2010年。其中7项研究为病例报告，涉及脊柱相关的神经外科结局。各项研究未就预防不良神经外科结局达成共识。所有来自病例报告的不良神经外科结局包括：颈髓病变（cervical myelopathy）、急性肌张力障碍（acute dystonia）、痉挛性四肢轻瘫（spastic quadriparesis）、运动完全性四肢瘫痪（motor complete tetraplegia）、反射亢进（hyperreflexia）、截瘫（paraplegia）等。 结论：本范围综述揭示了长期采用下颌贴胸体位与多种不良神经外科结局之间的关联。所报告的神经外科损伤引发了对此临床实践的担忧，尽管仍需进一步研究以更清晰地界定相关风险。

论文主体内容总结

1 引言

下颌贴胸体位是一种旨在稳定和保护颈椎及气道的手术体位。该体位有助于防止颈部过伸，以免损伤脊髓、神经或血管等精细结构。然而，这种姿势可能对颈椎造成显著压力，并可能损害脊髓的血供，导致灾难性并发症，如脊髓梗死（spinal cord infarction）和致残性神经症状。临床上在处理此类病例时常面临复杂决策，因为出于手术或治疗目的维持此体位可能导致意外的不良后果，这些情况会严重影响患者生活质量，并需要复杂的临床管理策略。

现有关于此类畸形及其相关并发症的文献有限且分散，大部分证据来自病例报告或小型队列研究。一个典型案例是一名18岁女性在环气管切除术后因脊髓梗死而出现永久性四肢瘫痪，术中放置了下颌贴胸缝线以防止过伸，但尽管维持了中立位，仍发生了严重的脊髓水肿及随后的四肢瘫痪。该案例强调了下颌贴胸体位可能损害关键神经结构的血流，导致严重异常。

迄今为止，尚无针对下颌贴胸畸形及极端颈椎屈曲的系统性综合与分类研究。此类分析将有助于识别模式和风险因素，从而增进神经外科领域对这些畸形如何诱发或加重神经损伤的理解。研究人员利用Scopus和PubMed两个权威数据库进行了广泛的文献回顾，提取并分析了讨论这些畸形神经外科影响的相关文章，并使用严格的纳入标准确保只纳入与脊柱和脑部结局相关的研究。

2 方法

研究人员于2024年11月4日开展了一项范围综述，评估下颌贴胸体位对神经外科预后的影响。通过Scopus（检索词：TITLE-ABS-KEY ("chin to chest" OR "flexion positioning")，获得64条结果）和PubMed（检索词："chin to chest" OR "flexion positioning"，获得50条结果）检索相关研究。纳入标准包括讨论下颌贴胸体位和/或分析下颌贴胸体位后神经外科结局的英文研究，最终筛选出9篇独立文章，并根据解剖学关注点（脊髓和脑部）进行分类。经对照预设的合格标准进行筛选后，所有9项研究均符合条件并被纳入本综述。

2.1 方法学质量评价

鉴于大多数纳入研究为病例报告和描述性观察性研究，未使用单一标准化工具进行正式偏倚风险评估。相反，在数据综合过程中考虑了纳入研究的方法学特征，包括研究设计、样本量和报告结局，以便为解释现有证据强度提供背景信息。

3 结果

9篇讨论下颌贴胸体位后神经外科结局的文章均为脊柱相关研究。仅有1篇发表于近三年内，最早的研究发表于2010年。其中7项研究为病例报告，涉及脊柱相关的神经外科结局。

各项研究未就预防不良神经外科结局达成共识。所有来自病例报告的不良神经外科结局包括：颈髓病变、急性肌张力障碍、痉挛性四肢轻瘫、运动完全性四肢瘫痪、反射亢进、截瘫、瞳孔不等（anisocoria）、硬膜移位（dural displacement）、颈髓变平（cervical cord flattening）和脊髓水肿（spinal cord edema）。

4 讨论

颈椎过度屈曲损伤虽然罕见，但可导致从局限于单肢的一过性运动或感觉丧失到永久性四肢瘫痪等多种神经损伤。此类损伤的潜在严重性强调了将其发生率降至最低的必要性，尤其是医源性病例。

气管切除术是一种常见手术，由于使用了下颌贴胸缝线以防止颈部过伸，可能导致颈椎过度屈曲损伤。这种所谓的Grillo缝线旨在预防吻合口裂开这一可怕并发症。然而，文献回顾揭示了多例关于此类气管切除术后神经损伤的病例报告。相关损伤范围从一过性瞳孔不等到永久性四肢瘫痪。在所有七例病例中，术后即刻均无神经功能异常发现，损伤仅在术后数小时或数天才表现出来。包括脊柱CT和MRI在内的影像学检查通常未能发现导致脊髓损伤的机械性或梗阻性原因，仅有一例患者的脊柱MRI显示C6-C7水平存在小的环形椎间盘突出，导致C5水平以下的永久性截瘫。多名患者的影像学确实显示出与急性梗死一致的信号改变或脊髓水肿，但在一例患者中，仅在损伤初次表现后19天的随访MRI才显示出C4-C7的信号异常，而损伤当时的影像学检查未见水肿或损伤。几乎所有患者都立即拆除了下颌贴胸缝线，多数患者的症状得到改善或消失。这些研究清楚地表明，在此类手术后数天至数周内进行持续神经系统检查的重要性，以及病理改变在影像学上表现不一致的特点。

关于医源性颈椎过度屈曲继发性神经损伤的主要谜团之一是其机制。有研究者将此类损伤称为“亚急性颈椎屈曲性脊髓病”（subacute cervical flexion myelopathy），并推测其与平山病（Hirayama disease）之间存在联系。平山病，或称单肢肌萎缩（monomelic amyotrophy），是颈椎屈曲性脊髓病的一种亚型，主要表现为青年和青少年男性远端上肢的缓慢进行性无力与萎缩。平山病的病因被认为是硬膜过度松弛，导致颈椎屈曲时脊髓向前移位并发生微缺血发作，不成比例地影响脆弱的前角细胞。一例病例描述了1名5岁男孩在气管切除术后4天出现瞳孔不等，脊柱CT显示后硬膜前移、颈髓变平及后方硬膜外间隙积液，拆除下颌贴胸缝线后2小时改善。这些事件表明，颈椎过度屈曲后的神经损伤可能是缺血性的，正如脊髓水肿的影像学发现所示，某些患者可能像平山病患者一样易患此类颈椎屈曲性脊髓病。

目前，探索预防此类颈椎过度屈曲损伤策略的研究有限。有病例报告了一名24岁男性在气管切除术及术后给予芬太尼后17小时出现进行性四肢轻瘫，拆除下颌贴胸缝线并开始静脉注射甲泼尼龙后症状完全缓解。作者推测，术后芬太尼导致患者在坐位时出现嗜睡和头部下垂，进而引起颈椎过度屈曲并压迫脊髓前动脉（anterior spinal artery），导致其观察到的检查结果和与急性缺血性脊髓损伤相符的影像学表现。该团队提出的预防建议包括：在患者下巴和胸骨之间放置一个防护卷（guardian roll，一小卷棉质物）以防止过度屈曲，并将患者置于约60至70度的半卧位而非90度，以进一步降低意外颈椎过度屈曲的机会。该团队还建议谨慎使用或完全避免镇静和/或镇痛药物，以防坐位时出现嗜睡以及延迟识别神经功能缺损。另一项研究提供了不同视角的见解，探讨了替代Grillo缝线以防止气管切除患者吻合口裂开的非侵入性方法。该团队对2005年至2016年俄克拉荷马大学的20名儿科患者进行了回顾性审查，比较了Grillo缝线、Aspen颈托和Johnson颈胸矫形器（CTO）的效果。研究发现三种方法的有效性相似，且最值得注意的是，Aspen颈托导致颈部轻度过伸，而Grillo缝线和Johnson CTO则导致屈曲。进一步研究术后颈部稳定的替代方法可能会改善神经预后。

文献回顾还揭示了多例关于慢性颈椎屈曲损伤的病例报告。在这些报告中，部分患者表现为与慢性颈椎屈曲相关的缓慢进展性神经功能缺损，病程可持续数月甚至数年。颈椎屈曲的原因多样，包括精神分裂症继发的姿势障碍、垂头综合征（dropped head syndrome）、氟哌啶醇引起的急性肌张力障碍、1型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1），以及既往颈椎融合失败导致的明显后凸和椎体移位。所有患者均接受了颈椎融合术治疗，症状得以缓解，这表明其颈椎屈曲与神经功能缺损之间存在因果关系。

虽然气管重建不被视为神经外科手术，但下颌贴胸体位已在神经外科环境中使用。过去，枕下开颅术常在直立坐位下进行，以改善手术区域暴露。由于存在众多相关风险，包括静脉空气栓塞（venous air embolism）、体位性低血压（postural hypotension）以及术后神经功能缺损（如四肢瘫痪）的报告，该方法逐渐失宠。尽管如此，仍有少数手术在坐位下进行，脊髓损伤或梗死的危险依然存在。这些病例报告都考虑了监测体感诱发电位（somatosensory evoked responses/potentials, SERs）作为术中脊髓损伤警报的潜在作用。

4.1 局限性

研究人员承认本研究的局限性。这是一篇综述，其本身受到可用文献的限制。本综述中包含的大多数研究都是病例报告，这反映了下颌胸体位及其神经外科效应方面数据的匮乏。此外，在现有研究中，只有大约11%是在最近三年内发表的，进一步凸显了数据的不足。最后，有两项研究被纳入，是因为尽管它们没有直接报告神经损伤，但它们检验了下颌贴胸体位对患者预后的影响。这些发现被认为与本综述评估该体位实践更广泛神经外科影响的目标相关。

5 结论

术中患者体位中的颈椎屈曲方式在过去曾与不良神经结局相关，常见的诱因是气管切除术中的下颌贴胸缝线和神经外科手术（特别是涉及颈椎或后颅窝的手术）中的“坐起”体位。此类医源性损伤在临床表现上与先前描述的平山病（一种慢性颈椎屈曲性脊髓病）以及其他形式的慢性颈椎过度屈曲相似，其损伤机制被认为是牵拉诱导的脊髓微缺血发作。虽然融合手术和及时启动类固醇治疗可以促进功能恢复，但提出的预防措施包括：保持颈部中立位以避免颈椎过度屈曲，在高风险手术期间和术后使用SER和神经系统检查密切监测患者，以及进一步探索常见手术的替代方案以避免颈椎屈曲损伤的风险。