越南湄公河三角洲高中生抑郁、焦虑与压力症状严重程度的流行率及关联因素：基于DASS-21的比例优势有序logistic回归分析

《Discover Public Health》：Prevalence and associated factors of depressive, anxiety, and stress symptom severity among high school students in the Mekong Delta of Vietnam

　　

背景与目标
抑郁、焦虑和压力症状在青少年中普遍存在，然而许多研究将抑郁-焦虑-压力量表-21（Depression Anxiety Stress Scales-21，DASS-21）的结局二分类化，可能丢失不同严重程度等级之间的信息。本研究旨在估计越南高中生抑郁、焦虑和压力症状的流行率，并考察与这些症状严重程度相关的因素。

方法
研究人员在越南湄公河三角洲一所学校的全部10至12年级学生中进行了一项横断面调查。针对正常、轻度/中度和重度/极重度三个有序严重程度类别，拟合了双变量和多变量比例优势logistic回归模型（proportional-odds logistic regression model）。所有分析均在R 4.6.0版本中完成。

结果
在366名学生中，重度/极重度抑郁、焦虑和压力症状的自我报告比例分别为13.4%、27.9%和16.4%。女性性别与更高严重程度的抑郁（aOR=2.18，95% CI：1.41–3.39）、焦虑（aOR=1.88，95% CI：1.24–2.86）和压力症状（aOR=2.37，95% CI：1.54–3.68）相关。平均/较弱学业表现与更严重的抑郁症状相关（aOR=2.10，95% CI：1.11–4.04）。不良家庭关系与更严重的焦虑（aOR=1.79，95% CI：1.11–2.90）和压力症状（aOR=2.10，95% CI：1.25–3.53）相关，而父母学业期望与更严重的焦虑症状相关（aOR=1.66，95% CI：1.10–2.52）。与10年级学生相比，11年级学生出现更严重压力症状的几率较低（aOR=0.50，95% CI：0.31–0.80）。

结论
女性性别、学业表现、家庭关系、父母期望和年级水平与症状严重程度的关联存在差异。保留DASS-21结局有序结构的分析显示，相关因素在不同症状领域之间有所不同。这些发现支持开展性别敏感性筛查以及针对学校和家庭的定向心理健康策略。

**研究背景与现存问题**

青春期是神经生物学、情绪与社会发展的关键阶段，许多精神障碍在此期间首次出现；全球约三分之一的精神障碍在14岁前起病，近半数在18岁前起病。全球约14.7%的15–19岁青少年经历精神障碍，其中抑郁（2.8%）和焦虑（4.6%）占比最大，且疾病负担在中低收入国家（low- and middle-income countries，LMICs）尤为沉重。系统综述与荟萃分析表明，全球约五分之一的儿童和青少年存在抑郁或抑郁症状升高，且该比例随时间推移而增加；在高中生群体中，近期调查显示40.0%–67.0%的受访者报告存在抑郁、焦虑或压力症状升高。

抑郁-焦虑-压力量表-21（Depression Anxiety Stress Scales-21，DASS-21；用于筛查负性情绪状态的自评工具）广泛用于非临床青少年人群的症状筛查，其各分量表得分对应五个有序严重程度等级。然而，多数流行病学研究按单一截断值将结局二分为"升高"与"非升高"，该策略丢失了严重程度分级信息、降低统计效力，并在结局本质为有序时可能使关联估计产生偏倚。尽管已有研究识别出多个青少年内化症状的风险因素领域，但这些因素在相互调整后的独立贡献很少在保留DASS-21严重程度梯度的有序模型中量化；越南已有研究也鲜有在共同有序框架内同时建模三个症状领域。为此，本研究旨在估计越南高中生抑郁、焦虑和压力症状在三个有序严重程度类别中的流行率，并利用双变量和多变量比例优势logistic回归识别与症状严重程度独立相关的因素。

**研究概况与主要意义**

研究人员于2024年3月至11月在越南湄公河三角洲一所学校对全部10–12年级学生进行普查式横断面调查，最终纳入366名有效应答者（应答率93.6%）。研究采用越南版DASS-21测量过去七天的症状，将五级严重程度合并为正常、轻度/中度、重度/极重度三个有序类别，并对15个涵盖社会人口学、家庭与学校领域的候选预测因素进行比例优势logistic回归分析。结果显示，重度/极重度抑郁、焦虑和压力症状的流行率分别为13.4%、27.9%和16.4%；女性性别是唯一与三个症状领域严重程度均独立相关的因素，不良家庭关系、学业表现和父母学业期望等在不同症状领域中显示出差异化关联。该研究通过保留DASS-21结局的有序结构，揭示了不同症状领域具有不同的关联因素模式，为性别敏感性筛查和针对学校及家庭的定向心理健康策略提供了证据支持。

**关键技术与方法**

研究人员采用横断面学校调查设计，样本来自越南湄公河三角洲一所公立学校的全部366名10–12年级学生。主要测量工具为越南版DASS-21（内部一致性：抑郁α=0.85、压力α=0.83、焦虑α=0.72、总量表α=0.91），将五级严重程度合并为三个有序类别。分析使用R 4.6.0软件，先对15个候选预测因素（涵盖社会人口学、家庭和学校领域）拟合双变量比例优势logistic回归，筛选p<0.20的变量进入多变量模型，估计调整后优势比（adjusted odds ratio，aOR）及95%置信区间（confidence interval，CI），并以Brant检验评估比例优势假设。

**研究结果**

**抑郁、焦虑和压力症状的流行率**

在366名学生中，173名（47.3%）报告存在升高（轻度或以上）的抑郁症状，224名（61.2%）存在升高的焦虑症状，167名（45.6%）存在升高的压力症状；被分类为重度/极重度类别的比例分别为抑郁13.4%、焦虑27.9%和压力16.4%。

**与抑郁症状严重程度相关的因素**

双变量和多变量比例优势序数logistic回归分析显示，调整后女性学生处于更严重抑郁症状类别的几率显著高于男性（aOR=2.18，95% CI：1.41–3.39；p=0.001）。与优秀/非常好学业表现的学生相比，平均/较弱学业表现的学生出现更严重抑郁症状的几率超过两倍（aOR=2.10，95% CI：1.11–4.04；p=0.025）。其余变量在调整后未显示独立关联。最终模型满足比例优势假设（Brant检验：χ²=23.0，df=15，p=0.08）。

**与焦虑症状严重程度相关的因素**

多变量调整后，女性学生出现更严重焦虑症状的几率显著高于男性（aOR=1.88，95% CI：1.24–2.86；p=0.003）。报告不良家庭关系的学生相比家庭关系良好的学生，更严重焦虑症状的几率增加（aOR=1.79，95% CI：1.11–2.90；p=0.017）。有父母学业期望的学生更严重焦虑症状的几率高于无此类期望的学生（aOR=1.66，95% CI：1.10–2.52；p=0.017）。与亲戚同住而非与父母同住与焦虑症状严重程度呈边缘性关联（aOR=1.66，95% CI：0.99–2.80；p=0.055）。模型满足比例优势假设（Brant检验：χ²=15.4，df=14，p=0.35）。

**与压力症状严重程度相关的因素**

调整后，女性学生处于更严重压力症状类别的几率超过男性两倍（aOR=2.37，95% CI：1.54–3.68；p<0.001）。与10年级学生相比，11年级学生出现更严重压力的几率显著更低（aOR=0.50，95% CI：0.31–0.80；p=0.005），12年级学生则无显著差异。不良家庭关系与更严重的压力症状独立相关（aOR=2.10，95% CI：1.25–3.53；p=0.005）。模型满足比例优势假设（Brant检验：χ²=15.8，df=12，p=0.20）。

**讨论总结与结论**

讨论部分将本研究与国际同类研究进行了比较：西北埃塞俄比亚（N=849）研究中重度/极重度抑郁、焦虑和压力分别为12.6%、约38.0%和13.8%；尼泊尔加德满都（N=348）研究分别为12.1%、22.5%和6.4%。跨地区一致显示焦虑是最普遍的症状领域，重度/极重度抑郁的比率在各样本间大体相似（12.1%–13.4%）。女性性别与三个症状领域严重程度的独立关联符合大量国际证据，提示青春期激素变化、情绪表达社会化差异及人际敏感性等机制同样作用于越南中低收入环境。不良家庭关系与焦虑和压力而非抑郁的关联，与依恋理论和生态模型中家庭环境作为最直接发展背景的观点一致。学业表现仅与抑郁相关，可能反映学业困难与感知失败、低自我价值及无望感等抑郁体验的特定联系；父母学业期望与焦虑的关联提示学业压力可引发预期性担忧和生理唤醒。多个双变量分析中显著的关联（如父母婚姻冲突、家庭控制、不良师生关系）在多变量调整后减弱，提示其粗关联并非独立于其他因素，可能存在共享方差或混杂。研究局限包括：横断面设计无法推断因果、所有测量均依赖自我报告、单学校样本限制外推性、样本量在特定模型规格中统计效力有限（抑郁重度/极重度类别仅49人）、DASS-21为筛查工具而非诊断工具。

结论：在越南湄公河三角洲一所学校的高中生中，抑郁、焦虑和压力症状升高较为常见，焦虑症状在重度/极重度水平的负担最高（27.9%）。女性性别是唯一与三个症状领域严重程度均独立相关的因素；不良家庭关系与更严重的焦虑和压力症状相关，平均/较弱学业表现与更严重的抑郁症状相关，父母学业期望与更严重的焦虑症状相关。通过保留DASS-21的有序结构，本研究表明关联因素在不同症状领域之间存在差异。这些发现支持在学校卫生服务中开展简短症状筛查、采取性别敏感的方法及以家庭为重点的心理教育干预，并需在多站点纵向研究中进行验证。