前路靶向经椎间孔硬膜外类固醇注射（TFESI）治疗腰椎间盘相关神经根病：短期疼痛结局与盲法影像学相关因素

《World Neurosurgery: X》：Short-term outcomes and blinded radiologic correlates after anterior-targeted transforaminal epidural steroid injection for lumbar disc-related radiculopathy

　　

目的：描述腰椎间盘相关神经根病（lumbar disc-related radiculopathy）患者接受前路靶向经椎间孔硬膜外类固醇注射（anterior-targeted transforaminal epidural steroid injection, TFESI）后的短期疼痛结局，并探讨基于磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的影像学变量与治疗反应之间的相关性。

方法：该回顾性观察性研究筛选94例在保守治疗失败后由单一外科医生接受前路靶向TFESI治疗的连续患者。排除后，分析54例单节段腰椎间盘病变患者。采用视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）在基线、第7天和3个月评估神经根性腿痛。MRI变量由一名对临床结局设盲的经验丰富放射科医生评估。治疗反应预先定义为3个月时VAS至少降低2分。在调整基线VAS的探索性分析中检验类固醇类型。

结果：平均VAS从基线的7.8 ± 1.5降至第7天的3.0 ± 2.6和3个月时的3.1 ± 2.4，3个月平均降低4.67分（p < 0.001）。在3个月时，分别有86.7%、79.6%和70.4%的患者达到至少2分、30%和50%的疼痛缓解。虽然未调整的3个月VAS降低幅度在非颗粒型类固醇组更大，但在调整基线VAS后，类固醇类型与3个月VAS变化无显著相关。单变量分析中，无临床或影像学变量与3个月治疗反应显著相关。

结论：在该回顾性队列中，接受前路靶向TFESI的患者显示神经根性腿痛显著短期减轻。由于未纳入对照组，观察到的改善不能特定归因于前路靶向。关于类固醇制剂和影像学相关性的次要分析应解释为探索性。

论文主体解读：

研究背景：腰椎间盘突出（lumbar disc herniation）是下肢神经根性疼痛的常见原因，常导致功能受限和生活质量下降。保守治疗无效时，硬膜外类固醇注射（epidural steroid injection）仍是常用非手术治疗。由于部分腰椎间盘突出可随时间自发消退，尤其某些形态学亚型，故有效控制神经根痛有助于患者耐受自然愈合过程。经椎间孔硬膜外类固醇注射（transforaminal epidural steroid injection, TFESI）因可将药物递送至受累神经根和病变附近而广泛应用，系统评价和meta分析支持其对腰椎神经根痛的疗效。但技术因素，尤其注射靶点和硬膜外扩散模式，可能影响结局。TFESI中腹侧或前侧硬膜外扩散被认为重要，可能使药物更直接到达椎间盘突出所致神经根受压区。硬膜外造影和荧光研究提示腹侧或前侧扩散可在病变部位形成更密集分布。然而前路靶向注射的临床结果仍异质，类固醇制剂对治疗反应的影响仍有争议，颗粒型与非颗粒型类固醇的相对疗效和安全性缺乏共识。因此，研究人员开展本研究，旨在描述腰椎间盘相关神经根病（lumbar disc-related radiculopathy）患者前路靶向TFESI后短期疼痛结局，并探讨基于磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的影像学变量与治疗反应的相关性，影像评估由独立资深放射科医生对临床结局设盲完成。

关键方法概述：该研究为回顾性观察性研究，样本来源于2025年单中心连续接受TFESI治疗腰椎间盘相关神经根病且保守治疗失败的患者；初始筛查94例，排除多节段或双侧TFESI、复发性椎间盘突出、脊椎滑脱或缺乏随访者后，纳入54例单节段腰椎间盘病变患者。关键技术：由对临床结局设盲的经验丰富放射科医生评估MRI，记录椎间盘形态、突出位置、Modic改变（Modic change，椎体终板及邻近骨髓的MRI信号改变）和Pfirrmann神经根受压分类（Pfirrmann Nerve Root Compromise Classification，神经根受压分级）；所有患者接受统一前路靶向经椎间孔入路至前侧硬膜外腔，在前后位和侧位荧光引导下以22G 15cm Chiba针穿刺，用非离子造影剂确认针位并记录前侧硬膜外扩散，排除血管内扩散后缓慢注射10 mL；采用VAS在基线、第7天和3个月评估神经根性腿痛，主要结局为3个月VAS变化，治疗反应预先定义为VAS至少降低2分；统计使用Jamovi，采用Friedman检验、Wilcoxon符号秩检验、Spearman相关和回归分析。

研究结果：

3.1 患者特征：最终54例，平均年龄53.2 ± 13.5岁，女性35例（64.8%），男性19例（35.2%），平均BMI 27.8 ± 4.2 kg/m²。右侧29例（53.7%），左侧25例（46.3%）。最常见受累节段为L₄-₅，34例（63.0%）。颗粒型类固醇27例，非颗粒型27例。局麻19例，镇静-镇痛35例。影像学显示膨出21例（38.9%），突出29例（53.7%），脱出4例（7.4%），无游离；局灶性突出33例中，中央10例（30.3%），旁中央17例（51.5%），椎间孔5例（15.2%），椎间孔外1例（3.0%）。Modic改变7例（13.0%）；Pfirrmann 0-1级28例（51.9%），2-3级26例（48.1%）。

3.2 总体临床结局：平均VAS由基线7.8 ± 1.5降至第7天3.0 ± 2.6和3个月3.1 ± 2.4，三个时间点差异显著（Friedman检验，p < 0.001）。基线至第7天、基线至3个月均显著降低（Bonferroni校正后p < 0.001），第7天与3个月无显著差异（校正后p = 1.000）。3个月平均降低4.67分。基线VAS与3个月VAS降低呈中度正相关（rho = 0.52，p < 0.001）。3个月随访中1例（1.9%）因症状持续接受手术。

3.3 类固醇比较：第7天VAS变化组间无显著差异（p = 0.88）。未调整分析中，非颗粒型组3个月VAS降低更大（5.44 ± 3.14 vs 3.89 ± 2.15；p = 0.029），效应量中等（Cohen's d = 0.58）。但两组按预设治疗反应标准无差异（p = 1.00）。调整基线VAS后，类固醇类型与3个月VAS变化无显著相关（p > 0.05）。

3.4 注射侧与交互作用：左右侧注射临床结局相似（p > 0.05）。类固醇类型与注射侧无显著交互作用（p = 0.55）。

3.5 时间反应模式：多数患者第7天疼痛减轻。7例（13.0%）早期反应有限，但3个月达到预设治疗反应。4例（7.4%）3个月时早期改善部分丧失。

3.6 临床与影像学结局相关性：椎间盘形态、突出位置、Modic改变、神经受压程度、年龄、性别、BMI、注射侧和麻醉方式均与3个月结局无显著相关。局灶性突出亚组中突出位置也无显著相关。膨出与局灶性突出患者在3个月VAS降低或治疗反应上无显著差异。单变量分析中，较高基线VAS与更大绝对VAS降低相关。

3.7 治疗反应：3个月时，86.7%达到至少2分VAS降低，79.6%达到至少30%疼痛缓解，70.4%达到至少50%缓解。手术或随访期间无主要或次要并发症。

讨论部分总结：主要发现方面，该回顾性队列中前路靶向TFESI后神经根性腿痛从基线至3个月显著降低，86.7%符合预设≥2分VAS反应；与既往TFESI短期疼痛减轻证据一致。但无对照组且结局主要基于疼痛，反应率应谨慎解释，不能特定归因于前路靶向。临床意义方面，控制神经根痛在腰椎间盘突出自然史中有意义，尤其脱出和游离突出可能自发消退，症状持续者控制疼痛可帮助耐受该过程；但无对照组，改善幅度不能与自发恢复、均值回归或伴随治疗效应区分。颗粒型与非颗粒型类固醇方面，预设治疗反应率无显著差异；未调整3个月VAS降低在非颗粒型组更大，但调整基线VAS后不再显著；当前系统评价未显示任一制剂明确总体优势。该比较为探索性，因类固醇分配非随机且由药物可及性决定，残余混杂不能排除，40 mg曲安奈德与8 mg地塞米松不应假定具有等效抗炎效力。时间反应模式异质，7例第7天改善有限但3个月达到预设反应，提示早期反应可能不完全反映3个月结局；但例数少，属假设生成。较高基线VAS与更大绝对降低相关，但变化分数受基线影响。左右侧注射结局无显著差异，且未发现类固醇与侧别交互。临床与影像学相关因素方面，单变量分析未发现所评估临床或影像学变量与3个月治疗反应显著相关；但亚组小，研究功效不足以排除临床相关关联，故不能推断椎间盘形态、突出位置、神经受压或其他影像变量临床无关。技术上所有注射均采用统一前侧硬膜外靶点并荧光确认前侧造影剂扩散；既往硬膜外造影研究显示针位影响扩散。但无常规TFESI或替代靶点组，不能将结局特定归因于前路靶向。安全方面，当前指南和综述强调非颗粒型类固醇可能更安全，尤其经椎间孔注射；本队列无主要并发症，但样本量太小，不能就安全性得出广泛结论。优势与局限方面，优势包括单一外科医生标准化前路靶向技术、所有病例荧光确认前侧硬膜外造影剂扩散、仅纳入单节段腰椎间盘病理、由对临床结局设盲的经验丰富放射科医生独立影像评估。局限包括回顾性设计、样本量有限、无对照组、基于药物可及性的非随机类固醇分配、随访仅3个月。94例筛选，54例符合标准并完成3个月随访；同质单节段队列可能限制普遍性。注射前保守治疗未标准化，症状持续时间无法可靠确定，可能引入临床异质性。结局主要基于疼痛，未系统获得经验证的功能或生活质量指标、镇痛药消耗、重返工作状态和患者整体改善，故主要反映短期疼痛结局而非功能恢复。未进行先验样本量计算，样本量小降低统计功效，尤其亚组分析。3个月随访内无重复注射，仅1例手术，超过3个月的结局包括症状复发、后续注射和后期手术无法评估。

结论翻译：在该回顾性队列中，接受前路靶向TFESI的患者在3个月内表现出神经根性腿痛的显著短期减轻。由于未纳入对照组，观察到的改善不能特定归因于前路靶向。探索性分析未发现3个月结局与类固醇制剂或所评估影像学变量之间存在统计学显著关联，但鉴于样本量有限和类固醇分配非随机，这些发现应结合上述局限解释。需要纳入功能结局的前瞻性比较研究，以确定前路靶向是否较常规TFESI方法提供额外临床获益。