《Transplantation and Cellular Therapy》：Comprehensive, simplified, and objective comorbidity assessment before allogeneic hematopoietic cell transplantation: a comparative cohort study
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背景：移植前合并症评估有助于异基因造血细胞移植（allo-HCT）前的风险分层，但在现有合并症指数（comorbidity index, CI）所捕获信息的全面性、简单性和客观性之间达成最佳平衡仍不确定。
目的：研究人员比较了不同CI在评估移植前合并症和预测
背景：移植前合并症评估有助于异基因造血细胞移植（allo-HCT）前的风险分层，但在现有合并症指数（comorbidity index, CI）所捕获信息的全面性、简单性和客观性之间达成最佳平衡仍不确定。
目的：研究人员比较了不同CI在评估移植前合并症和预测结局方面的性能。
研究设计：研究人员计算了HCT-CI、增强型HCT-CI（augHCT-CI）以及基于较少合并症集合新近提出的简化合并症指数（simplified comorbidity index, SCI）。研究人员构建了第四个客观HCT-CI（objHCT-CI），该指数由augHCT-CI中可测量的组分组成。研究人员分析了2008年至2022年间连续接受单中心allo-HCT的3473例受者的数据。研究人员评估了四种CI的Harrell C指数、时间依赖性ROC（受试者工作特征）曲线，以及它们对非复发死亡率（non-relapse mortality, NRM）和总生存期（overall survival, OS）累积发生率进行分层的能力。
结果：所有四种指数均能显著分层NRM和OS（P<0.001）。NRM的C指数分别为：HCT-CI 0.600，augHCT-CI 0.632，SCI 0.628，objHCT-CI 0.610；相应的OS C指数分别为0.584、0.612、0.587和0.591。关于全面性与简单性的问题，在951例被归类为SCI评分为0的患者中，augHCT-CI识别出额外的风险异质性：augHCT-CI评分0、1-2和≥3组的1年NRM分别为5.4%、8.1%和10.9%（Gray检验P=0.025），且这些组间的OS差异显著（P<0.0001）。
结论：所有指数的性能相当。SCI提供了简单性，但可能在被归类为最低风险的患者中丢失预后粒度。未来的工具应提高可重复性和自动化，而不牺牲有临床意义的合并症信息。
异基因造血细胞移植（allogeneic hematopoietic cell transplantation, allo-HCT）是多种恶性及非恶性血液疾病的潜在治愈性治疗手段，但移植后仍伴有较高的发病和死亡风险。移植前患者的合并症负担是预测移植后结局的关键因素之一。二十多年前提出的造血细胞移植合并症指数（HCT-CI）被广泛用于评估移植前合并症，并预测非复发死亡率（non-relapse mortality, NRM）和总生存期（overall survival, OS）。为更全面地评估移植前风险，研究人员在HCT-CI基础上加入了年龄、血小板计数、铁蛋白和白蛋白等指标，形成了增强型HCT-CI（augmented HCT-CI, augHCT-CI）。近年来，为简化评估流程并提高不同中心间的可重复性，有学者提出了简化合并症指数（simplified comorbidity index, SCI），其仅纳入少数合并症领域，且较多依赖实验室检测指标。然而，目前尚缺乏在同一队列中对综合性模型（如augHCT-CI）与简化模型（如SCI）进行直接比较的研究，同时也不明确仅采用客观可测量参数构成的合并症指数能否达到足够的预测性能。为此，本研究在Fred Hutchinson癌症研究中心（Fred Hutch）的机构移植数据库中，开展了一项回顾性单中心队列研究。
研究人员纳入了2008年至2022年间连续接受allo-HCT的3473例患者，所有患者均具备计算HCT-CI、augHCT-CI和客观HCT-CI（objective HCT-CI, objHCT-CI）所需的临床及实验室数据；其中3386例（97.5%）可计算SCI，87例因缺少肌酐测定而被排除。研究人员从augHCT-CI中仅保留可客观测量的参数，构建了objHCT-CI，且未重新拟合各组分权重。主要技术方法包括：采用Harrell C指数评估各指数对NRM和OS的整体区分度；采用时间依赖性受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）评估不同时间点的预测能力；以复发为竞争风险，采用累积发生率函数估计NRM，并用Kaplan-Meier曲线估计OS；组间比较分别采用Gray检验和log-rank检验；利用Cox比例风险回归估计风险比；通过bootstrap重抽样计算置信区间。所有统计均使用R语言（RStudio 4.6.1）完成。
研究结果分为以下几个部分。
患者特征（Patient characteristics）：该队列共3473例患者，中位年龄51岁，女性占42%，91%为恶性疾病。预处理强度方面，清髓性（myeloablative, MA）占41%，减低强度预处理（reduced-intensity conditioning, RIC）占36%，非清髓性（nonmyeloablative, NMA）占23%。外周血干细胞是最常见的移植物来源（71%）。中位随访时间为7.0年。
四种指数的评分分布（Distribution of comorbidity scores across the four indices）：四种指数对患者合并症负担的分类存在明显差异。HCT-CI和SCI将约26%-27%的患者评为0分，而augHCT-CI和objHCT-CI仅将9%-11%评为0分。augHCT-CI将1024例患者评为5分及以上，提示其能够捕获更广泛的移植前风险。最常被捕获的合并症因指数而异，例如SCI使用估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）定义肾功能损害，识别出36%的患者存在轻度肾功能损害，而其他指数基于肌酐水平定义。
NRM和OS的分层（NRM and OS according to the four indices）：所有四种指数均能按预设评分类别显著分层1年NRM（Gray检验P<0.001）和OS（log-rank P<0.001）。这表明无论选择哪种指数，移植前合并症负担都是移植后结局的重要预测因素。
四种指数对NRM和OS的区分性能（Discriminatory performance of the four indices for NRM and OS）：Harrell C指数分析显示，NRM的C指数在HCT-CI为0.600，augHCT-CI为0.632，SCI为0.628，objHCT-CI为0.610；OS的C指数分别为0.584、0.612、0.587和0.591。augHCT-CI在NRM和OS上的点估计均最高，但各指数置信区间存在重叠。时间依赖性AUC曲线进一步显示，augHCT-CI在多数时间点的区分度点估计最高。
SCI未捕获的预后信息（Prognostic information not captured by SCI）：SCI将951例患者评为0分，但按augHCT-CI进一步分层时，这些患者中有29.5%为augHCT-CI 0分，50.9%为1-2分，19.6%为≥3分。这三组患者的1年NRM分别为5.4%、8.1%和10.9%（Gray检验P=0.025），OS差异亦显著（P<0.0001）。与augHCT-CI 0分组相比，augHCT-CI 1-2分组和≥3分组的NRM风险分别增加至1.54倍和2.10倍，死亡风险分别增加至1.41倍和2.52倍。这说明SCI评分为0的人群中仍存在具有临床意义的风险异质性，而综合模型能够捕获这些异质性。
探索性亚组分析（Exploratory subgroup analyses）：在不同临床亚组（如移植年代、性别、年龄、疾病类型和预处理强度）中，各指数区分度的点估计存在差异，但这些分析仅作为探索性假设生成，未用于确定不同亚组应选择何种指数。
讨论部分指出，所有指数均证实了移植前合并症评估的重要性，但没有任何指数作为独立工具能达到极佳的预测准确性，因此合并症指数应被视为移植风险中一个临床重要领域的结构化总结，而非完整的预后模型。augHCT-CI的较高区分度可能与其更全面地纳入合并症、年龄和生物标志物有关。SCI虽然简化了评估流程，但在低危组中丢失了预后信息。objHCT-CI结果表明，客观可测量指标对风险预测具有重要贡献，但无法完全替代临床病史和症状等综合信息。此外，不同指数对合并症的定义和阈值不同，例如SCI使用eGFR替代肌酐，会显著影响肾功能损害的分类。在美国，移植中心已被法律要求向国际血液和骨髓移植研究中心（Center for International Blood and Marrow Transplant Research, CIBMTR）提交HCT-CI合并症数据，因此采用全面评估并不会增加额外的工作负担。未来模型应结合自动化工具和电子健康记录，在提高可重复性的同时保留临床有意义的合并症信息。
研究结论为：在allo-HCT后，四种合并症指数均能对NRM和OS进行分层，但augHCT-CI在本队列中提供了最高的总体区分度点估计。SCI提供了更简单的评估方法，且对NRM的区分度尚可，但SCI评分为0的患者中仍存在由augHCT-CI识别的临床相关风险异质性。仅采用客观指标可捕获重要的预后信息，但不能完全取代全面的合并症评估。这些发现支持在移植风险分层中继续使用全面合并症评估，并提示未来的工具应在不牺牲临床相关粒度的前提下，提高可重复性和自动化。
