《Regenerative Therapy》：Platelet-related extracellular vesicles: Therapeutic roles in musculoskeletal disorders
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肌肉骨骼疾病是疼痛、残疾和功能丧失的主要原因。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）已被广泛研究用于肌肉骨骼修复，且研究兴趣日益扩展到从血小板相关起始材料中获得的细胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）制剂。这些
肌肉骨骼疾病是疼痛、残疾和功能丧失的主要原因。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）已被广泛研究用于肌肉骨骼修复，且研究兴趣日益扩展到从血小板相关起始材料中获得的细胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）制剂。这些制剂包括从分离的血小板或特定血小板浓缩物中收集的富含EV的制剂（P-EVs）、从PRP中获得的制剂（PRP-EVs）以及从血小板裂解物中获得的制剂（PL-EVs）。它们并不代表相同的生物制品。其细胞贡献者、共分离的可溶性成分和分子组成可能存在显著差异，起始材料的名称并不能证明制剂中每个囊泡的来源。尽管如此，临床前研究表明，这些EV制剂可以影响炎症反应、软骨代谢、肌腱细胞行为以及局部修复环境。该证据的强度因来源材料、分离和表征方法、实验模型及递送策略而异。本综述考察了血小板相关EV制剂在肌肉骨骼疾病中的治疗证据，同时将P-EVs、PRP-EVs、PL-EVs和血浆来源EVs加以区分，并考虑了目前限制比较和临床转化的方法学局限性。
血小板相关细胞外囊泡在肌肉骨骼疾病中的治疗作用：研究背景、核心发现与转化前景
一、研究背景与问题提出
肌肉骨骼疾病是持续性疼痛、残疾和劳动能力丧失的主要原因，其疾病负担随人口老龄化和休闲运动参与度的增加而持续上升。2020年，骨关节炎（osteoarthritis，OA）影响全球约5.95亿人，占全球人口的7.6%，在70岁及以上人群的致残原因中位列第七；膝OA的全球患病率估计为16.0%。下背痛影响约7亿人，其中椎间盘退变（intervertebral disc degeneration，IVDD）占症状性病例的相当比例。肌腱病在体力活动人群中亦十分常见，可显著影响日常活动和运动表现。
当前治疗主要旨在控制疼痛和保留功能，康复和药物治疗仍是一线选择，严重病例可能需要减压、融合、肌腱修复或关节置换，但恢复不完全和治疗失败仍是重要问题。这些局限性促使研究者持续关注基于富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）、细胞疗法和细胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）的生物治疗策略。
然而，PRP并非固定的生物制品：血小板浓度和白细胞含量随制备方案而异，血浆蛋白、可溶性介质和异质性细胞外颗粒也可能残留于最终制剂中。更为关键的是，从不同起始材料获得EV制剂——包括从分离血小板或特定血小板浓缩物中获得的P-EVs、从PRP中获得的PRP-EVs以及从血小板裂解物中获得的PL-EVs——并不代表相同的生物制品，其细胞贡献者、共分离可溶性成分和分子组成可能存在显著差异。现有文献中许多研究将不同来源材料的制剂统称为"血小板来源外泌体"，分离和表征方法亦各不相同，生物学效应通常仅在细胞培养或短期动物模型中报告，与间充质基质细胞来源EVs（MSC-EVs）的直接比较极为罕见，人类治疗证据更为有限。因此，开展本项综述研究，旨在系统评估血小板相关EV制剂在OA、IVDD和肌腱或肌腱-骨损伤中的治疗证据，严格区分不同来源定义的制剂，并审视当前限制比较和临床转化的方法学局限性。
二、主要技术方法
研究人员系统检索并整合了血小板相关EV制剂在肌肉骨骼疾病中的临床前研究文献。研究遵循MISEV2018和MISEV2023指南对EV术语进行规范，将P-EVs、PRP-EVs、PL-EVs、富白细胞PRP来源EVs（L-PRP-EVs）、乏血小板血浆来源EVs（PPP-EVs）和血浆来源EVs（plasma-EVs）作为来源定义的不同制剂分别评估。对每项研究，研究人员提取并保留了其起始材料、分离方法（包括超速离心、尺寸排阻色谱、切向流过滤、免疫亲和策略等）、实验模型、递送策略和证据等级等信息，并据此对不同疾病领域的证据进行了系统梳理和比较分析。
三、研究结果
3.1 骨关节炎中的血小板相关EV制剂
在OA中，关节软骨退变和滑膜炎症相互促进。胶原诱导关节炎模型中，P-EVs促进M1向M2巨噬细胞极化，减少滑膜炎症、骨侵蚀和软骨损伤，但该模型为类风湿关节炎模型，对OA仅为间接支持。PRP-EVs被研究用于软骨相关细胞反应和滑膜炎症，包括通过磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）相关信号调控滑膜淋巴功能。直接血小板来源EVs在实验性膝OA中被报道可减轻软骨退变和软骨下骨丢失。PL-EVs在大鼠膝OA模型中与脐带MSC-EVs以等颗粒数直接比较，PL-EVs治疗与更好的软骨下骨保存和更大的组织学OA严重程度改善相关，尤其在雌性动物中。但该比较仅涉及单一PL-EV制剂、单一MSC来源、单一化学诱导动物模型和相对较短的观察期，不能确立血小板相关EVs对MSC-EVs的普遍优势。OA文献整体令人鼓舞但难以跨研究比较，多数结局基于组织学、软骨相关蛋白、炎症标志物或短期影像学，疼痛、关节功能、持久性、生物分布和延迟毒性关注不足，治疗证据仍以临床前为主。
3.2 椎间盘退变中的血小板相关EV制剂
氧化应激是退变椎间盘的主要特征，活性氧过量产生和抗氧化清除受损破坏氧化还原平衡，损害线粒体功能、减少蛋白聚糖合成并促进焦亡和细胞外基质降解。直接血小板来源EVs（P-EVs）被报道通过SIRT1/PGC1α/TFAM通路恢复线粒体功能和减少氧化应激。PRP-EVs被报道通过MALAT1/miR-217/SIRT1轴抑制NF-κB/NLRP3介导的焦亡；另一项PRP-EV研究描述了miR-25-3p递送及对髓核细胞中SOX4/CXCR7轴的调控；携带miR-141-3p的PRP-EVs被报道下调Keap1、促进Nrf2核转位并增强髓核细胞抗氧化反应。IVDD证据仅限于细胞培养和动物模型，常用方法如细胞因子刺激、过氧化氢暴露和针刺仅再现了椎间盘退变的某些方面，不能反映人类疾病的完整过程。多数研究聚焦于髓核细胞活力、氧化应激、炎症标志物或组织学变化，生物力学功能、长期疼痛缓解、重复给药和长期安全性评估不足，且许多提出的货物-通路机制仅由单一研究支持，缺乏独立复制或功能验证。
3.3 肌腱和肌腱-骨损伤中的血小板相关EV制剂
肌腱病约占肌肉骨骼主诉的30%，组织学表现包括胶原排列紊乱、蛋白聚糖和水含量增加及血管增殖。人血小板裂解物来源EVs（PL-EVs）显示促血管生成活性，但该实验未使用肌腱模型，仅提供间接生物学背景。L-PRP-EVs在巨噬细胞实验中调控巨噬细胞反应，且在一种实验设置中倾向于促炎或M1巨噬细胞反应。PRP-EVs在插入性跟腱病和肩袖肌腱-骨愈合中被研究。直接血小板来源EVs（P-EVs）通过AMPK/Nrf2/GPX4信号抑制肌腱干/祖细胞衰老和铁死亡。重组YAP1负载的P-EVs作为工程化递送载体，通过调控ROS介导的NF-κB信号抑制氧化应激诱导的衰老相关表型。生物材料递送方面，包裹PRP-EVs的纤维蛋白凝胶在肩袖修复中促进愈合，但EV效应无法与纤维蛋白载体分离。肌腱文献是三组证据中异质性最大的：部分研究直接检查肌腱细胞或肌腱-骨愈合，而其他研究评估血管生成、巨噬细胞行为或糖尿病创面修复，仅提供间接支持。L-PRP-EVs促进M1相关反应与PRP-EVs在糖尿病足溃疡模型中促进M2极化的结果不可直接比较，因为白细胞含量、供者特征、激活条件、EV分离方法、靶细胞和疾病微环境均不同。人类疗效、最佳剂量、机械耐久性以及异常血管化或瘢痕形成风险仍未解决。
四、前景与挑战
4.1 产品异质性与生物学变异性
血小板相关EV制剂与MSC-EVs并非直接可比的治疗实体。"血小板相关EVs"本身涵盖多种不同制剂。血小板制剂因依托已建立的临床资源而具有吸引力，但供者相关变量（年龄、合并症、用药、血小板反应性）、抗凝剂选择、处理前储存时间、白细胞污染及血小板激活或裂解方法均可显著改变产量和分子货物。MSC-EVs则依赖亲本细胞群特征，包括组织来源、供者变异、扩增历史和培养环境。一项随机安慰剂对照膝OA试验中，MSC-EVs在六个月时未显示超出安慰剂的临床或影像学获益，提示有前景的临床前发现不一定转化为临床意义上的获益。两种平台均未确立优势，产品选择必须基于可重复制造、充分表征和匹配的比较测试。
4.2 制造、放大与质量控制
起始材料的变化通常导致最终产品的变化，任何起始材料或处理条件的修改可能需要正式的等同性评估。制造文件必须记录供者资格标准、自体与同种异体使用、抗凝剂类型、采血到处理的时间、血小板和白细胞计数、激活条件及冻融循环次数等所有可能影响产品特性的变量。下游处理需在纯度、可扩展性和产品完整性之间平衡：超速离心难以标准化且可能引入囊泡聚集；密度梯度分离提高纯度但劳动密集；尺寸排阻色谱温和但可能稀释产品且不能完全消除脂蛋白；切向流过滤支持大规模处理但需控制剪切应力和膜污染；免疫亲和方法提供特异性但可能选择性富集EV亚群。临床转化需在良好生产规范条件下于封闭或功能封闭系统中生产，工艺验证应证明产量、纯度和组成在各批次、操作者和生产场地间的一致性。
4.3 转化、监管与临床证据
质量控制、储存和剂量是相互关联的挑战。释放标准应定义颗粒浓度和尺寸分布，同时包括EV相关标志物和潜在污染物；血小板相关蛋白如CD41、CD42b和CD61可支持产品身份，但不能确认排他性血小板来源。由于血小板相关EVs可暴露磷脂酰丝氨酸并表现促凝血活性，凝血相关性质应直接评估而非假定可忽略。储存条件可显著影响产品稳定性，稳定性研究应同时评估颗粒特性和生物学活性随时间的变化。效能测定应依赖情境：OA中可能涉及抑制炎症或分解代谢活性并保留细胞外基质合成；IVDD中线粒体功能或髓核细胞存活可能更合适；肌腱修复中胶原组织或肌腱分化可能更好地反映治疗相关性。剂量报告缺乏标准化，颗粒数不足以描述暴露量，应同时报告总EV蛋白含量、血小板等效起始材料和验证的效能单位。监管方面，EV产品在大多数司法管辖区被作为药品处理；美国尚无EV产品获批用于骨科适应症；2026年欧洲药品管理局先进治疗委员会认定一种miR-140负载MSC-EV产品不符合先进治疗 medicinal product 分类标准。目前尚无已发表的血小板相关EV分离制剂在肌肉骨骼疾病中的治疗性临床结局数据。
五、结论
血小板相关EV制剂在OA、IVDD和肌腱或肌腱-骨损伤的实验模型中产生了令人鼓舞的效果，但证据仍以临床前为主。所综述的研究并非评估单一治疗产品：P-EVs、PRP-EVs、L-PRP-EVs、PL-EVs、PPP-EVs和plasma-EVs在起始材料、细胞贡献者、处理、纯度和生物学活性方面各不相同。全PRP、富血小板纤维蛋白、血小板裂解物或血小板来源生物材料的研究结果不应自动归因于分离的EV组分。有限的直接比较研究表明，生物学结局可能因具体产品、实验模型和评价终点而异，但现有证据不足以支持任何平台对另一平台的普遍优势。目前尚无已发表的血小板相关EV分离制剂在本综述涵盖的肌肉骨骼适应症中的治疗性临床结局数据。临床转化需要产品特异性定义、受控的供者和血小板处理变量、可扩展制造、验证的杂质和安全性检测、适应症相关的效能测定、稳定性数据、合理的剂量选择以及良好对照的临床试验。血小板相关EVs最好被视为候选产品家族而非单一的血小板外泌体平台，其最终价值取决于各制剂能否可重复制造并证明对特定肌肉骨骼适应症提供临床意义上的获益。
