猪抗胸腺细胞球蛋白（p-ATG）与兔抗胸腺细胞球蛋白（r-ATG）治疗重型再生障碍性贫血（SAA）的安全性、药代动力学及疗效：一项多中心、前瞻性、随机、开放标签临床试验

《MedComm》：Safety, Pharmacokinetics, and Efficacy Study of Porcine and Rabbit Antithymocyte Globulin in the Treatment of Patients With Severe Aplastic Anemia: A Multicenter, Prospective, Randomized, Open-Label Clinical Trial

　　

重型再生障碍性贫血（SAA）是一种T淋巴细胞介导的骨髓衰竭性疾病。中国大陆仅可获得猪抗胸腺细胞球蛋白（p-ATG）和兔抗胸腺细胞球蛋白（r-ATG），最佳一线方案尚未确定。本研究比较其药代动力学（PK）、疗效和安全性。2020—2024年前瞻性入组93例不适合移植或缺乏合适供者的SAA患者（p-ATG，n = 55；r-ATG，n = 38），这些患者接受免疫抑制治疗（IST）。主要终点为淋巴细胞亚群的动态变化。两种ATG均在治疗第5天达峰；r-ATG清除显著更快，但峰值活性浓度相当。p-ATG组早期中性粒细胞稳定增加，而r-ATG组初始下降，1个月时恢复相当。r-ATG组表现出更持久的淋巴细胞减少、较低的CD3⁺/CD4⁺ T细胞、降低的调节性T细胞（Treg）以及较高的CD19⁺ B细胞比例。ATG给药后第2天IL-10显著升高。6个月时，p-ATG和r-ATG的完全缓解率（CRR）分别为18.87%和18.92%；总缓解率（ORR）分别为69.81%和56.76%。2年ORR和总生存（OS）相似，感染或血清病（SS）无显著差异。p-ATG和r-ATG具有不同的药代动力学和免疫调节特征，但疗效和安全性相当，支持临床实践中互换使用。

该研究论文发表在《MedComm》。研究背景方面，再生障碍性贫血（AA）是一种以全血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病，按外周血细胞计数分为非重型AA（NSAA）和重型AA（SAA）。获得性AA在欧洲和北美年发病率约为2/百万，东亚发病率高2—3倍。T淋巴细胞介导的造血干细胞严重耗竭被认为是该病主要病因；活化的自反应性T细胞靶向造血干/祖细胞，并伴随髓抑制性炎性细胞因子过度分泌，调节性T细胞（Treg）功能失调加重自身免疫介导的骨髓损伤，最终造成骨髓严重增生低下和造血衰竭。根据最新指南，无HLA相合同胞供者的成人初诊获得性SAA一线标准治疗为以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）为基础的免疫抑制治疗（IST）联合艾曲泊帕。中国大陆自2000年后马ATG（h-ATG）不可及；猪ATG（p-ATG）于1983年研发，2004年批准治疗AA，目前仅p-ATG和兔ATG（r-ATG）可用，最佳一线ATG制剂尚未确定。既往回顾性研究结果不一致：部分研究显示p-ATG组3个月总缓解率（ORR）高于r-ATG组，另一些数据则显示两者疗效相当，因此需要前瞻性比较。同时，两种ATG在SAA患者体内的淋巴细胞亚群耗竭和免疫重建动态、药代动力学特征尚未系统量化。研究人员为此开展多中心、前瞻性、随机、开放标签临床试验，比较p-ATG和r-ATG联合环孢素A（CsA）和血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）的药代动力学、疗效和安全性。研究得出：两种ATG药代动力学和免疫调节特征不同，但疗效和安全性相当，支持临床实践中互换使用。其意义在于为h-ATG不可及地区在一线制剂选择、制剂不可用或禁忌时提供灵活性。该研究论文发表在《MedComm》。

方法方面，该研究为多中心、前瞻性、随机、开放标签临床试验，样本来自南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院和苏州大学附属第二医院，并于中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2200055696）。2020年11月至2024年4月，共入组93例不适合移植或缺乏合适供者的SAA患者，按1.5:1随机接受p-ATG或r-ATG静脉输注联合CsA及TPO-RAs。主要终点为淋巴细胞亚群动态变化；次要终点包括药代动力学、中性粒细胞计数、6个月完全缓解率（CRR）和ORR、血清病（SS）相关不良事件、2年ORR及死亡率。关键技术包括：夹心ELISA检测ATG浓度；流式细胞术联合ELISA检测活性ATG；流式细胞术检测淋巴细胞亚群和血浆细胞因子；Kaplan–Meier法及logistic回归等统计分析。

结果部分：
2.1 AA患者人口学特征：2020年11月至2024年4月共入组93例AA患者，p-ATG组55例，r-ATG组38例；p-ATG组13例、r-ATG组11例为极重型AA（VSAA）。两组人口学和临床特征无显著差异。标准化均数差（SMD）显示中性粒细胞和血小板基线充分平衡（SMD<0.1），白细胞、血红蛋白和网织红细胞轻度不平衡（0.1≤SMD≤0.3），年龄和总淋巴细胞明显不平衡（SMD>0.3）。中位随访25.53个月。
2.2 给药后体内浓度动态：通过检测第0、1、3、5、7、14、21、28天及2、3个月血清ATG浓度，两组均于第5天达峰（p-ATG 1248.84 μg/mL；r-ATG 343.93 μg/mL）。r-ATG峰后清除显著更快，1个月时浓度下降99.80%，p-ATG下降94.36%。整合流式细胞术和ELISA检测活性ATG发现，两组活性ATG也第5天达峰，r-ATG清除更快，但峰值活性浓度相当（p-ATG 34.42 μg/mL，r-ATG 33.26 μg/mL），与总ATG浓度不同。
2.3 中性粒细胞和淋巴细胞亚群体内长期动态：通过比较基线至2年全血细胞计数和流式亚群，p-ATG组第一周绝对中性粒细胞计数稳定增加；r-ATG组前5天下降，1个月时两组中性粒细胞变化相似。两种ATG均引起快速淋巴细胞耗竭，但r-ATG组淋巴细胞减少持续更久，长达6个月；1年后两组总淋巴细胞相似。r-ATG组近2个月CD3⁺和CD4⁺ T细胞更低，CD4⁺ T细胞差异持续至1年；CD8⁺ T细胞动态差异较小。r-ATG治疗后1个月内Treg（CD4⁺CD25⁺CD127^?）显著更低；治疗后第3周至数月，r-ATG组CD19⁺ B细胞比例更高。
2.4 长期血液学反应：通过评估1、3、6个月和1、2年血液学反应，2年内两组ORR相当。6个月ORR为p-ATG 69.81%、r-ATG 56.76%；2年ORR为p-ATG 73.17%、r-ATG 74.07%。3个月部分缓解率（PRR）p-ATG高于r-ATG（51.85% vs. 29.73%，p=0.02），但ORR相当。调整不平衡基线变量后，多因素logistic模型显示1、3、6、12、24个月ORR无显著差异。预设TPO-RA分层分析中，艾曲泊帕（eltrombopag）亚组p-ATG在3个月和1年治疗反应优于r-ATG；海曲泊帕（herombopag）亚组各时点两组相当。6个月累积CRR为p-ATG 20.23%、r-ATG 21.70%；2年分别为55.54%和49.00%。累积缓解率6个月为64.89%和51.90%，2年为86.48%和84.01%。
2.5 生存和克隆演化：两组总生存（OS）时间相似，p-ATG为26.40个月，r-ATG为23.72个月。p-ATG组9例死亡，其中3例颅内出血、5例感染（3例肺炎、2例脓毒症）、1例干细胞移植后；r-ATG组6例死亡，其中2例颅内出血、4例感染（2例肺炎、2例脓毒症）。所有患者评估克隆演化，r-ATG组1例进展为慢性粒单核细胞白血病（CMML），无进展生存（PFS）为20.27个月。
2.6 ATG对细胞因子的影响：连续检测血浆IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、CCL2、IL-1β、IL-1RA和IL-12p70，仅IL-10在ATG给药后第2天显著升高，可能反映两种ATG的直接药理作用；除r-ATG组输注后第4天IL-10显著更高外，两组无显著差异。
2.7 感染和血清病发生率：两组IST期间感染率相当。早期感染（治疗后1个月内）p-ATG为40.00%，r-ATG为52.63%，数值上r-ATG更高但无统计学差异。血清病表现为发热、关节痛、不适和皮疹；p-ATG组20.00%（11/55），r-ATG组7.89%（3/38），差异无统计学意义（p=0.14）。

讨论部分总结：讨论指出，该研究首次前瞻性比较p-ATG和r-ATG在SAA患者中的体内药代动力学。两者均第5天达峰，但r-ATG清除显著更快，可能与抗体特异性和体内代谢特性差异有关。近期h-ATG研究显示患者暴露个体差异大，较高暴露与更早血液学恢复相关。p-ATG和r-ATG峰值活性浓度相当，部分解释两组ORR和OS相似。p-ATG组第一周绝对中性粒细胞计数稳定，r-ATG组早期下降，可能解释r-ATG组早期感染率数值更高。r-ATG组更持久淋巴细胞减少和更低CD3⁺、CD4⁺ T细胞，提示更强免疫抑制，但未转化为长期疗效差异，与国际观点一致，即ATG制剂免疫异质性不影响SAA核心治疗结局。临床意义在于，在h-ATG不可及地区，p-ATG和r-ATG疗效和安全性相当，支持互换，提供治疗选择灵活性。局限性包括：艾曲泊帕和海曲泊帕非随机使用，由各中心和临床医生决定，存在选择偏倚；随访不足以详细评估长期克隆演化；本研究为回顾性注册；需更大样本前瞻性研究探索老年和VSAA等特定SAA人群的个体化应用策略。研究结论翻译：总之，p-ATG和r-ATG表现出不同的药代动力学特征，并对中性粒细胞、淋巴细胞计数及淋巴细胞亚群分布产生不同影响——这些差异可能导致免疫抑制强度变化。重要的是，尽管存在这些机制差异，p-ATG和r-ATG作为SAA的IST产生相似的ORR，支持在特定制剂不可用或禁忌时临床互换使用。